熊興江 中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院
桂枝加白術附子湯并非《傷寒論》原方，但其精華不出桂枝加附子湯、桂枝附子湯、去桂加白術湯、甘草附子湯等范疇，因此可以認為本方是經(jīng)方的合方變法。根據(jù)方證對應中的藥證原則，可以認為這是在方證基礎上合并出現(xiàn)某藥藥證，即在桂枝湯方證的基礎上復合了白術證和附子證。筆者曾運用本方治療過多例腰椎間盤突出癥腰痛患者，發(fā)現(xiàn)止痛效果顯著，并且患者病程越短，療效越好。
《傷寒論》中相關條文有，“太陽病，發(fā)汗，遂漏不止，其人惡風，小便難，四支微急，難以屈伸者，桂枝加附子湯主之”，“傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之”，“若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白術湯主之”，“風濕相搏，骨節(jié)煩疼，掣痛，不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之”。從條文中不難看出，汗出、惡風、掣痛、骨節(jié)疼煩、肢體拘攣不得屈伸、大便硬是本方證辨證要點。值得注意的是，這里的“身體疼煩，不能自轉側”、“骨節(jié)煩疼，掣痛，不得屈伸”非常形象地描述了腰椎間盤突出癥患者因為髓核突出壓迫坐骨神經(jīng)而出現(xiàn)劇烈的腰腿牽涉疼痛、煩躁不安、輾轉難眠等癥狀。
從藥證分析，本方證當有構成本方的桂枝湯方證和附子、白術兩味藥證的支持。
桂枝湯可以發(fā)汗解肌，調(diào)和營衛(wèi)。在《傷寒論》中原文主治太陽中風表虛證，即“太陽病，頭痛、發(fā)熱、汗出、惡風，桂枝湯主之。”由此可見，汗出、惡風、脈浮緩是診斷桂枝湯證的主要依據(jù)。但僅僅據(jù)此還不一定能完全排除類似方證，如玉屏風散證、桂枝加黃芪湯證等，北宋龐安時對其進行了深入觀察，發(fā)現(xiàn)其方證典型表現(xiàn)為：“病者常自汗出，小便不數(shù)，手足溫和，或手足指稍露之則微冷，覆之則溫，渾身熱，微煩又憎寒。”在這里龐安時非常形象地勾畫出了桂枝湯證病人厚衣著被則汗出發(fā)熱煩躁，減之則渾身濕冷發(fā)涼的特點，切用于臨床。清代柯琴在《傷寒論注》中點評桂枝湯條文時，也重點指出汗出對于本方證的重要診斷價值；“四癥中，頭痛是太陽本癥。頭痛、發(fā)熱、惡風，與麻黃證同。本方重在汗出，汗不出者，便非桂枝證。”且在《傷寒附翼》中說，“凡頭痛發(fā)熱惡風惡寒，其脈浮而弱，汗自出者，不拘何經(jīng)，不論中風、傷寒、雜病，咸得用此發(fā)汗。若妄汗妄下，而表不解者，仍當用此解肌。如所云頭痛、發(fā)熱、惡寒、惡風、鼻鳴干嘔等病，但見一癥即是，不必悉具，惟以脈弱自汗為主耳……愚常以此湯治自汗、盜汗、虛虐、虛痢，隨手而愈。因知仲景方可通治百病，與后人分門證類，使無下手處者，可同年而語耶？”現(xiàn)代有學者發(fā)現(xiàn)，平常容易出現(xiàn)桂枝湯所主治癥狀體征的病人在體質類型上具有某種程度的相似性，并將之名之曰“桂枝體質”，可以認為這是對經(jīng)典中“病形像桂枝”、“病如桂枝證”等以藥名證、以方名證的延伸。如南京中醫(yī)藥大學黃煌教授認為：“適用桂枝湯的患者大多體質柔弱、形體消瘦者為多，膚白而缺乏紅光，濕潤而憔悴，腹部平，腹肌較硬而缺乏底力，如同鼓皮，嚴重者腹部扁平而兩腹直肌拘急，如同紙糊燈籠狀。其人脈浮易得，脈緩或有結代。舌質淡紅或黯淡，舌體較柔軟，舌面濕潤，苔多薄白。其人常常易于驚恐、動悸、失眠、多夢，易于出汗、自覺發(fā)熱而又惡風，對寒冷敏感，對疼痛敏感，常表現(xiàn)出關節(jié)痛、頭痛、腹痛或少腹拘急，并易有脫發(fā)、昏眩、失血、咳喘等，這種體質與《金匱要略》‘失精家’相似，有人稱其為‘桂枝湯體質’。”由此可見，本方證還可以是桂枝湯體質的病人出現(xiàn)了白術證和附子證。
方中附子可以散寒止痛、補火助陽，“主逐水也，故能治惡寒，身體、四肢及骨節(jié)疼痛，或沉重，或不仁，或厥冷，而旁治腹痛、失精、下利”（吉益東洞《藥征》），據(jù)《傷寒論》用藥范例，附子在仲圣眼中是味止痛藥，凡是肢體關節(jié)的痙攣疼痛，很嚴重的汗出惡風，身體腫，脈微或沉是使用附子的指征。
白術可以健脾益氣，燥濕利水，止汗，安胎，遺憾的是《中藥學》教材中并未言其治療身痛腰痛功效。吉益東洞窺出個中奧妙，認為“術主利水也，故能治小便自利、不利，旁治身煩疼、痰飲、失精、眩冒、下利、喜唾”，其實用白術治療腰痛在中國古代即有大量的經(jīng)驗介紹，如陳士鐸認為“腰痛乃水濕之氣侵入于腎宮”，而白術“尤利腰臍之氣”，“腰臍之氣既利，而腎中之濕氣何能久留，自然濕去而痛忽失也”。腰腿沉重酸楚是因為有內(nèi)濕之故，所以用白術逐水氣止疼煩。因此，水氣內(nèi)停，腰痛、小便自利或不利、大便稀溏或干結是使用白術的指征。
茲舉該方治驗案例一則：
丁某，男，42歲。2008年1月29日初診。
主訴 腰腿酸痛3年。患者3年前出現(xiàn)腰痛，并牽引放射至右腿，于當?shù)蒯t(yī)院做腰椎CT檢查示：腰4／5，腰5／骶1椎間盤突出（具體突出方向和程度不詳）。兩年前發(fā)現(xiàn)左腿有牽涉痛，并行牽引、藥物等治療效果均不明顯。刻下：腰骶酸楚隱痛不適，牽引放射至雙下肢后外側，受寒后癥狀加重，得熱癥狀卻并不能明顯緩解；長時間水浴、站立或遠行后下肢酸楚隱痛明顯加重；若睡覺時長時間側臥，則下肢必然會酸麻至醒；咽中隱痛腫脹不適一月余，口渴，胃納正常，汗出正常，小便暢快，大便干結，三日一行；平素經(jīng)常感冒，每次感冒均有咽喉脹痛不適，每次自服牛黃解毒丸、維C銀翹片效果均不明顯，遷延多日方愈。查：體型中等，皮膚白皙，扁桃體微紅不腫；舌質淡嫩色微紫暗，舌苔薄白，脈搏不浮，中取乏力，沉取則無；雙下肢不腫，腰椎4／5壓痛陽性，直腿抬高試驗陽性。中醫(yī)診斷：寒濕腰痛；西醫(yī)診斷：腰椎間盤突出癥。擬桂枝加術附湯，處方：桂枝15g，赤芍6g，白芍6g，炙甘草10g，生姜3厚片，小紅棗5枚，白術30g，熟附片15g。五服，水煎服。
二診（2008年2月2日） 藥后自覺腰部癥狀幾乎消失，左腿癥狀緩解七成，右腿癥狀緩解三成，走路已不似以前酸脹，咽喉不適感消失，無口干、刷牙出血、口瘡，大便轉易，質地不干，舌質淡苔薄白，脈轉有力。擬原方再進五服。
三診（2008年2月10日） 藥后左腿已無不適，右腿痛苦緩解七成左右，大便正常，每日一行。自訴服藥期間再未感冒，精力好轉。再擬原方合桂枝茯苓丸方治療，上方加桃仁10g，茯苓10g，丹皮6g。
藥后癥狀再未緩解，至此技窮。囑咐患者若加重時仍然服用首診處方，注意休息。隨訪至今，病情穩(wěn)定。
按：回顧治療過程，用內(nèi)科湯藥治療本病取得如此療效實屬意外。該患者雖然汗出正常，脈搏不浮緩，但是體型中等，膚色偏白，容易外感，腰腿疼痛部位為足太陽經(jīng)循行之處，舌質淡嫩偏紫暗，脈搏中取乏力，總體感覺體質偏弱，也可以看作是桂枝湯證。并且患者的脈搏不是典型的桂枝湯證的浮緩脈，可能是與復合了附子證的沉脈有關。患者腰腿掣痛是寒濕凝結經(jīng)絡關節(jié)，是使用附子的指征。腰腿沉重酸楚是因為有內(nèi)濕之故，所用用白術逐水氣止疼煩。另外，大便干結也是白術的主治證，筆者觀察到多例腰椎間盤突出癥的患者均有大便干結的現(xiàn)象，用大劑量的白術之后，腰痛和便秘均能得到改善，該現(xiàn)象可以作為“去桂加白術湯”條文的佐證。
三診時考慮到患者下肢酸麻隱痛，夜間靜臥加重，是有瘀血，故加用桂枝茯苓丸改善腰肢血循環(huán)，但是癥狀未見改善。是否湯藥治療僅能到此程度，還是別有良法，值得深入探討。
