高建忠 山西中醫學院第二中醫院
補中益氣湯，最早出自李東垣所著的《內外傷辨惑論》一書，被后世醫家推崇至極。明代醫家張景岳評價道，“補中益氣湯，允為李東垣獨得之心法。”而今日，善用補中益氣湯的醫者日少，初涉臨床的醫生使用補中益氣湯每每會有“成事不足，敗事有余”的感覺。為什么？重新認識補中益氣湯，重新審視李東垣筆下的補中益氣湯，也許有益于臨床。
辨證：治內傷脾胃始得 量輕效宏
讀《內外傷辨惑論》、《脾胃論》，可以看出，補中益氣湯治療內傷脾胃之證，是“始得之證”，臨床表現可以和外感風寒之證相類同。其病因為“飲食失節，寒溫不適”，“喜怒憂恐，勞役過度”。病機為“脾胃氣虛，則下流于腎肝，陰火得以乘其土位。”治則為《內經》所說的“勞者溫之，損者溫之”，具體治法是“惟當以甘溫之劑，補其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。”
方中“須用黃芪最多”，但僅用“五分”，“勞役病熱甚者一錢”，他藥各用“三分”。折合成現代用量，一劑藥總劑量僅為10克左右。服用方法是“早飯后溫服”。
方中黃芪、炙甘草配伍升麻、柴胡，重在“實其表”，“不令自汗，損其元氣”；人參、炙甘草重在“補脾胃中元氣”；白術除用其“甘溫”之外，重在用其“苦”；橘皮“導氣”，當歸酒洗“和血脈”。
辨脈：右脈大于左脈 數中顯緩
李東垣臨證注重辨脈，對外感、內傷之別首列“辨脈”，并且認為辨脈已足夠，“以此辨之，豈不明白易見乎。”之所以《內外傷辨惑淪》中又列辨癥候，是“但恐山野間卒無醫者，何以診候，故復說病證以辨之。”
那么，補中益氣湯所治證的脈象是什么呢？李東垣在“飲食勞倦論”中直接提到的是“脈洪大”。脈洪大提示陰火盛，如陰火不太盛時該是什么脈象呢？
李東垣在“辨脈”中提到“內傷飲食，則右寸氣口脈大于人迎一倍，傷之重者，過在少陰則兩倍，太陰則三倍，此內傷飲食之脈。”“若飲食不節，勞役過甚……氣口脈急大而澀數”等，盡管這里對脈象的記述似有雜亂之嫌，但有一個明顯的特點是，右脈大于左脈，或脾脈獨大于其他部位脈，并且見數脈時可“數中顯緩”。這一點對于使用補中益氣湯是很有臨床意義的。
還有，李東垣從反面論述了有一部分脈象是不可以使用補中益氣湯的。方后“四時用藥加減法”中，在治腹痛時提到：脈弦不可用，當用小建中湯；脈沉細不可用，當用理中湯；脈緩不可用，當用平胃散。從脈象鑒別方證，簡單而實用。
從李東垣筆下可以看到，補中益氣湯的適應病證是非常廣的，既可治內傷病，也可以治外感病；方藥加減（主要是加藥）是極其靈活多變的，補藥、瀉藥、寒藥、熱藥都可以加用，不拘一格。但萬變中有其不變的根本，也就是適應癥只能是“內傷”（外感病也是在內傷基礎上的外感），病脈主要出現在右關，病變的主要病位在脾胃。
加減：不解原意易壞事
張元素立方“非為治病而設，此乃教人比證立方之道，容易通曉也”，作為張元素的弟子，李東垣深受其影響，所有方劑皆為“從權而立”，也就是重在教人立方之法，而不是傳授他人所謂效方、驗方。補中益氣湯方后有一系列加減法及較大篇幅的“四時用藥加減法”，示人方不可執，靈活應用。
方書多說補中益氣湯證應該口中和，不喜飲，也就是說口干、咽干是慎用、不用補中益氣湯的。但李東垣在方后的第一個加減竟是“口干嗌干加干葛”。氣虛當溫補，實火當苦瀉，虛火當清補，而李東垣的第二個加減法竟然是補中益氣湯加苦寒瀉火之黃柏和甘寒清補之生地黃。反思其治法，補中益氣湯原方中只有“補其中，升其陽”之品，而缺少“瀉其火”之藥，加黃柏、生地黃似乎才成為完整的治療脾胃內傷“始得之證”的補中益氣湯。
后世醫家在使用補中益氣湯時也多加減及合方使用，但靈活性遠不及李東垣。具有代表性的加減有補中益氣湯加茯苓、半夏，和補中益氣湯合六味地黃丸，讀《薛氏醫案》和《壽世保元》隨處可見。
脾胃不足，痰濕易滯，理應加茯苓、半夏；補中益氣湯治“元氣脾胃之虛”，六味地黃丸治“腎水真陰之弱”，“二方兼而濟之，乃王道平和之劑”，合用似極為高明。但從李東垣“立方本指”去認識，則茯苓、半夏沉降有余，六味地黃丸降入下焦，皆不利于“升其陽”。可見，不解東垣本意，隨意加減極易“動手便錯”。
誤用極易壞事，于是后世醫家提到了補中益氣湯的禁忌癥。如張景岳說：“元氣虛極者，不可泄；陰陽下竭者，不可升。”柯琴說：“惟不宜于腎，陰虛于下者不宜升，陽虛于下者更不宜升也。”這些論述對后學者的臨證是極其有用的。但從李東垣“立方本指”看來，這只是低層次的、形式上的認識。
實際上，內傷脾胃病證中，腎虛完全是可以用補中益氣湯加減治療的，只是用藥時需斟酌升降浮沉。
