張英棟 山西省晉中市第三人民醫院
“一劑知二劑已”是古人對于中醫療效的一種描述，意思是見效和治愈都極快，與當今社會對于中醫“慢郎中”的印象大相徑庭。是古人夸張，還是中醫水平今不如古呢？筆者近日臨床遇一病史一年的慢性蕁麻疹患者，用麻黃劑初服無效，改變服藥方法后，卻效如桴鼓。
患者李永慶，男，33歲，介休市南街村人。起病原因為2008年冬天清理水箱，癥狀為遇風冷則手上起疹，奇癢無比，冬天重夏天輕，中西藥治療一年無顯效。2009年12月24日初診，左脈細滑，右脈浮滑，舌苔白，舌下淡暗。平素出汗少，口干不苦，欲熱飲，不能喝冷飲，飲冷則腹中不適。其內外皆寒：不欲冷飲、苔白為內寒，口干為寒飲內停、水液不得正化所致。素汗出少，又逢冬日水寒外侵，表為寒郁可知。右脈浮為正氣有抗邪外出之勢，只是苦于自身力量不足，因其證、順其勢治以麻黃附子細辛湯原方，麻黃9g，制附子9g，細辛6g，4服，囑大火熬開后，小火久煎120分鐘以上，取藥液分2次溫服，藥后溫覆，身體發熱、得微汗則可望速愈，汗后余藥勿服。2009年12月28日二診，患者訴未發熱，更無汗，無效。診得脈證同前，治以麻黃湯原方加附子細辛，加強發表之力。麻黃18g，桂枝12g，杏仁12，甘草6g，制附子9g，細辛6g，5服。囑久煎120分鐘以上，第一服分3服，隔兩小時服一次，藥后溫覆，得汗則停后服。若無效，第2服，分2服，隔1小時服一次，得汗則停后服，無效則繼續縮短服藥間隔，可一日服至2到3劑。一周后2010年1月4日三診，患者訴病已愈十之八九，藥還余兩服。詳細服藥情況為，患者白天工作，晚上服藥，第一天晚上服第一服，量少間隔長，無效。第二天晚，從晚9點服藥至次日凌晨1點，4小時內喝完2服，服藥4次，晚上電褥子低溫開一夜，身熱汗出一夜。第二日起床后，發現病癥已失。停藥觀察5天，病情無反復，欣然來告。癥狀只余手指中節背面略覺發冷，出汗不多，處方以麻桂各半湯加減以善后。2010年1月13日回訪一切均好，囑咐平常多服生姜、紅糖水，務求經常得微汗。
從以上病例我們可以看出，如果臨證中不僅做到方藥對證，還要強調服藥方法，“一劑知二劑已”并不是可望不可及的。分言之有以下3點啟示：
不可過藥，安全第一。唐代大醫孫思邈說過“人命至重，有貴千金”，所以醫生要“膽欲大而心欲小，智欲圓而行欲方。”仲景書中反復強調“停后服，不必盡劑”，就是為了避免出現他書中很多地方提到的過藥傷正，不僅不能愈舊病，而且帶來新病，甚至傷及生命的情形。如“一服汗者，停后服。若復服，汗多亡陽，遂虛，惡風煩躁不得眠也”（38條大青龍方后注）。筆者開方后會告知患者，得效后，余藥勿服，停藥觀察，或者及時與醫生溝通，開藥后囑咐患者出現什么情況需要“停后服”是迅速取效的前提。因為希望藥物迅速起效，就必須開有力量的藥，藥過則會傷正。古人有言“欲用其利，必先預知其弊”，所以強調“得效后，余藥勿服”是重要而且非常必要的。另外，久煎也是為了安全，方中附子、細辛據研究久煎可以去除毒性，保留有效成分，故筆者采用的煎藥法均為漢代的大鍋、久煎、一次煎法，臨床未見不良反應。
治，以知為度，后服促其間。治療是為了去病的，在辨證正確的情況下，沒有出現預計的治療效果，也沒有出現不良反應，患者的感覺是不溫不火、和沒有吃藥一樣。在這種情況下，一日一服的常規服藥方法是注定不會快速起效的，而不能快速起效有時會貽誤治療時機?！端貑枴り庩枒蟠笳摗费浴肮市帮L之至，疾如風雨。故善治者治其皮毛，其次治肌膚，其次治六腑，其次治五臟。治五臟者，半死半生也?！奔词歉嬲]后人要抓住治療時機的。上訴患者二診的第一天和第二天所服藥物是一樣的，第一天沒有反應，而第二天大效就說明了“促其間”、“以知為度”服藥方法的重要性?！耙灾獮槎取币娪凇秱摗?47條麻子仁丸方后注，知的意思在《簡明實用傷寒論詞典》中128頁解釋為：痊愈之意，筆者認為解釋為“得效”會更符合原文的意思，“以知為度”的意思就是得效后就不必再加，或者不必再服了。使用丸劑未效需要“漸加，以知為度”，服用湯劑未效則需要“后服小促其間……服一劑盡，病證猶在者，更作服……服至二、三劑?！眳蔷贤ㄔ凇稖夭l辨》中提到銀翹散的服法為“病重者，約二時一服，日三服，夜一服……病不解者作再服?！笨芍^善學仲景者也。
溫覆的重要性?！夺t宗金鑒》中論及麻黃湯時講到“庸工不知其制在溫覆取汗，若不溫覆取汗，則不峻也”，是說如果不溫覆，就起不到很有力的發散作用。上訴病例中，患者服藥后睡在開著電褥子的被窩中，極好地做到了溫覆，這也是其起效迅捷的原因之一。近代中醫學家張山雷在《本草正義》中說：“麻黃發汗，必熱服溫覆，乃始得汗，不加溫覆，并不作汗?！?/p>
上訴病例中所用麻黃劑為《傷寒論》所載方劑，亦稱經方，古人稱經方使用正確，確有“覆杯而愈”之速，觀以上病例，知古人并非夸張，取效不速，很多時候是因為我們所學未精。這就要求我們在學習《傷寒論》時，不僅要師其方，更要細心體會《傷寒論》方后注的科學內涵，師其用方之法。
