高建忠 山西中醫學院第二中醫院
在我們熟知、習用的名方中，較難理解的當推李東垣的方劑，當歸六黃湯就是其中之一。
當歸六黃湯見于《蘭室秘藏》，由當歸、生地黃、熟地黃、黃柏、黃芩、黃連各等份，黃芪倍量組成，原書指出本方為“治盜汗之圣藥也”。后世醫家對本方倍加推崇，認為本方為治療盜汗之主方。當代醫家也有將其主治范圍擴大到自汗以及其他雜病方面。
對于本方的主治，歷代醫家幾乎眾口一詞，認為主治“陰虛有火，令人盜汗者”（《醫方考》）。對本方的功用，多認為是滋陰瀉火、固表止汗。對其方解，《醫方集解》中的論述最具代表性：“盜汗由于陰虛，當歸、二地所以滋陰；汗由火擾，黃芩、連、柏所以瀉火；汗由腠理不固，倍用黃芪，所以固表。”
筆者在學習、使用當歸六黃湯過程中，不免生出些許疑問。如果說盜汗由于陰虛，那么用藥時為什么多用苦寒（黃芩、黃連、黃柏）和重用甘溫（黃芪）？畢竟，苦燥、溫燥具有傷陰之嫌。汗由火擾，究竟是實火還是虛火？如屬陰虛虛火，用藥似乎應以甘寒為主，而不宜主用甘溫（當歸、熟地黃）配苦寒。如屬陰虛、實火并見，火擾汗出，瀉火即所以止汗，沒有理由使用且重用甘溫益氣固表之黃芪，因為黃芪可以壅氣助熱。還有，如陰虛與實火并見，二者之間有無主、次和因果關系？種種疑惑，不得而解。
徐大椿《醫略六書·雜病證治》中說：“血氣兩虧，三焦火迫，故營陰失守，盜汗不已焉……此清補之劑，為血氣虛弱、火迫盜汗之耑方。”這一解釋，一改單純陰虛有火之說，明確提到了氣虛和實火。吳昆在《醫方考》中說：“陰虛有火，令人盜汗者，此方主之……傷寒盜汗是由于半表半里之邪未盡，雜證盜汗則陰虛而已。”這里明確提出本方主治盜汗非外感盜汗。難道本方證可以從李東垣內傷脾胃學說中得到破解？筆者重新學習東垣著作，又有新的認識。
當歸六黃湯見于《蘭室秘藏·自汗門》，自汗門開篇有一小節“自汗論”，與《脾胃論·陽明病濕勝自汗論》幾乎雷同。《脾胃論》中說：“或曰：濕之與汗，陰乎陽乎？曰：西南坤土地，脾胃也。人之汗猶天地之雨也，陰滋其濕，則為霧露為雨也，陰濕寒，下行之地氣也，汗多則亡陽……《內經》曰：氣虛則外寒，雖見熱中，蒸蒸為汗，終傳大寒，知始為熱中，表虛之陽……”在這段文字中，李東垣把汗證的病位定位在脾胃，病機可見到氣虛、熱中。沿著這一思路，我們可對當歸六黃湯方證作如下解釋。
脾胃內傷，初為熱中。氣虛不運，升降樞轉失常，三焦郁滯，陰火內生。陰火內蒸，迫津外泄，而成盜汗。陰火耗氣，也可傷陰；汗多“亡陽（氣）”，也能“亡陰”。也就是說，盜汗之起由于氣虛，盜汗之成由于陰火，而結果是陰血耗傷（也包括氣傷）。治療時，瀉陰火即可止盜汗，但氣虛、陰血耗傷也需同時顧及。何況“火與元氣不兩立，一勝則一負”，治陰火也需補元氣。基于此，李東垣用生地黃、黃柏、黃芩、黃連苦寒、甘寒瀉陰火，熟地黃、當歸甘溫補陰血，倍用黃芪甘溫補元氣，合而組成“治盜汗之圣藥”。當然，苦寒、甘寒瀉陰火之品只為“暫用”、“從權而用”，得效之后轉以恢復正氣為要。
或謂黃芪減量或減去黃芪確可治療陰虛有火之盜汗，但這屬方劑加減應用，與原方證有別。
