史仁杰 江蘇省中醫(yī)院肛腸科
傳統(tǒng)中醫(yī)切診包括脈診和觸診兩個部分，脈診所診部位乃寸口脈，觸診所診部位主要是肌膚、四肢、胸腹、肛周。對直腸的觸診，中醫(yī)古今文獻(xiàn)均無記載。筆者體會到，直腸指診所得資料可以為中醫(yī)辨證治療便秘提供依據(jù)，是對中醫(yī)切診的補(bǔ)充。
直腸切診基本內(nèi)容
直腸切診時要注意從直腸黏膜、直腸壁及其壁內(nèi)外腫塊、直腸腔、括約肌、周圍器官、溫?zé)岫取⒚舾卸?、疼痛這些方面收集相關(guān)資料。
直腸陰道膈前膨出
多數(shù)婦女的直腸前壁向前突出超過一個指節(jié)，其中大部分人并無排便困難。直腸指診時直腸陰道膈向前的凹陷超過1個半指節(jié)（約3cm），需要手法幫助排便時，這時的直腸陰道膈前膨出方有臨床意義。
直腸壁內(nèi)腫塊
直腸黏膜下或腸壁內(nèi)包塊，常見的原因有內(nèi)痔硬化注射治療后殘留硬結(jié)，內(nèi)痔炎癥或血栓形成，內(nèi)痔電鉗鉗夾治療后，直腸黏膜下膿腫或高位肌間膿腫，偶見于直腸間質(zhì)瘤、直腸平滑肌瘤或橫紋肌瘤、子宮內(nèi)膜異位癥等。這些腫塊都有一定的臨床形態(tài)特征，需要結(jié)合病史和病理等檢查方能明確診斷。直腸壁內(nèi)的腫塊常伴有肛門墜脹，便意感或排便不暢感。
直腸腔
據(jù)筆者統(tǒng)計，普通肛腸科門診患者直腸指診發(fā)現(xiàn)有殘便者約31%，便秘患者約為50%。訴大便呈顆粒狀或先干后軟者直腸腔內(nèi)殘便率較高；便意頻者因便次通常較多，殘便率略低。直腸腔內(nèi)無殘便提示直腸感覺和排空良好，一般無出口梗阻因素存在，在便秘者應(yīng)著重考慮結(jié)腸慢傳輸方面的病變。
直腸腔內(nèi)殘便較多時，患者便意卻不明顯，提示患者排便感覺遲鈍，要著重考慮直腸感覺功能減退，神經(jīng)調(diào)節(jié)方面存在問題。常與不良的排便習(xí)慣，如經(jīng)常忍大便不排（如睡懶覺、工作緊張）等有關(guān)。
括約肌及毗鄰器官
括約肌 正常的直腸肌肉和肛管括約肌松緊適度。有的人肛管直腸肌肉肥厚，有勒指感，囑其放松時不能有效松開，或反而更加收縮緊張，提示存在肛管括約肌的功能異常；若肛管直腸及盆底肌薄弱、松弛，肛門與兩坐骨結(jié)節(jié)連線間距小甚至平齊，提示存在盆底肌肉松弛或與排便有關(guān)肌肉收縮乏力的因素，這種情況在老年患者或體質(zhì)極度虛弱的患者中較多見。
前列腺或子宮 男性的前列腺肥大、前列腺腫瘤有時也會影響排便感覺或排便，如直腸指檢時發(fā)現(xiàn)前列腺肥大或腫塊，則便秘可能與前列腺疾病有一定的關(guān)系；女性后傾的子宮或肥大的子宮肌瘤、附件腫瘤壓迫直腸時，可導(dǎo)致排便不暢或殘便感。直腸指檢時如捫及向后傾倒壓迫直腸的子宮或巨大的子宮時，要考慮子宮后傾或婦科腫瘤。
尾骨 偶爾有尾骨骨折者，尾骨尖向前彎曲呈直角或銳角，抵壓前方組織可引起肛管墜脹和排便不暢，通常在尾骨尖或骶尾關(guān)節(jié)處有觸壓痛。
感覺
敏感度 患者如對直腸切診時的觸摸動作敏感，如不由自主地扭曲身體或緊縮臀部肌肉和肛管，這些患者一般直腸排空較好，很少有殘便，但可能有較強(qiáng)便意感或殘便感，常見原因為直腸炎癥、潰瘍或個體敏感性高等；如患者對直腸切診時的觸摸動作感覺遲鈍，表情自如，雖能摸到直腸腔內(nèi)有大量糞便也無便意的患者，應(yīng)考慮直腸感覺或神經(jīng)調(diào)節(jié)存在問題。
疼痛 正常肛管直腸指檢時肛管疼痛首先要排除肛竇炎和肛裂。此外，骶神經(jīng)綜合征的部分患者可在直腸的一側(cè)或特定的地方捫及疼痛和索條，有的PPH術(shù)后患者其吻合口部也有明顯的觸壓痛，有的患者子宮底處有觸壓痛。
溫度 直腸腔內(nèi)溫度通常恒定保持在37.0℃左右，但有的患者直腸腔內(nèi)溫度明顯偏高或偏低。溫度高常見于發(fā)熱、肛周膿腫、便秘、直腸炎等病。溫度低常見于虛寒性體質(zhì)患者。
直腸切診
在便秘辨證中的運(yùn)用
直腸切診所得資料具有個體化、具體化的特點，可以為便秘的辨證論治提供極有價值的依據(jù)，尤其是在全身無明顯癥狀，四診所得資料較少時，價值更大。如全身癥狀較多，病情復(fù)雜時，也可為辨證提供主要的依據(jù)。臨床常見便秘證型的直腸指檢特征如下。
脾虛濕熱型
指診時發(fā)現(xiàn)肛內(nèi)手指受周圍組織壓力較大，直腸腔不空虛，手指轉(zhuǎn)動澀滯，指套常沾有很黏稠的膠狀物，或糞便與黏液的混合物，糞便較臭。多見于慢性結(jié)腸炎患者。往往發(fā)生于飲酒或食辛辣后，患者大便軟而黏滯、排出困難，或大便表面有赤白黏液，便后仍有后重感或便意感，脘腹隱痛，或有腹脹，口臭，口腔潰瘍頻發(fā)，口干欲飲或飲水不多，矢氣頻傳且臭穢，有的患者肛周潮濕不潔，往往伴有肛周瘙癢。舌質(zhì)淡，舌體多胖大有齒痕，舌苔正常或微膩或舌根黃膩，脈滑或緩。
陰虛燥熱型
指檢時腸腔空虛，腸壁干滑，或有干硬糞塊少量或多量。有的患者直腸腔內(nèi)溫度偏高。多見于年老體弱者或久服通便藥的青壯年患者。大便干結(jié)難解，數(shù)日一行，口干欲飲，腹脹不適或有隱痛，精神欠振，或有盜汗，心煩，舌質(zhì)干紅少津或有裂紋，苔薄，脈細(xì)或細(xì)數(shù)。
燥熱內(nèi)結(jié)型
指診時腸壁黏膜偏干澀，腔內(nèi)常有糞便存留，有的患者腸腔內(nèi)溫度偏高。多見于青壯年患者。癥見大便干結(jié)難下，數(shù)日一行，腹脹或痞滿，口干渴，面紅溲赤，舌紅起刺，苔黃燥，脈數(shù)或滑實。
陽虛便結(jié)型
直腸指診時，腸腔內(nèi)常有較多殘便，多為軟便，腸壁較光滑。男性患者或有前列腺肥大。直腸腔內(nèi)溫度偏低。多見于老年體弱者，青壯年素體稟賦不足者亦不少見，曾多次流產(chǎn)或曾滑胎的婦女亦較為多見。癥見大便艱澀難下，數(shù)日一行，或有畏寒怕冷，腰膝酸軟，腹冷痛，夜尿較多，面色 白，舌質(zhì)淡苔薄，脈沉細(xì)尺弱無力。
氣虛氣滯型
指診時直腸黏膜較松弛、堆積，腸腔內(nèi)常有少量軟便或溏便，腸腔內(nèi)手指感覺到有來自周圍組織的明顯擠壓力。女性患者的直腸陰道隔往往較松馳，或者子宮后傾后屈。多見于身體瘦弱的女性患者或老年患者。癥見排便困難，排便不暢，肛門下墜或有便意感，大便或軟或先硬后軟，難以解出或解而不暢，時有黏液便，常伴神疲乏力，納呆食少，動則汗出等癥?；颊呒∪馐菹?，面色萎黃，聲低氣怯，舌淡苔薄或舌邊有齒痕，脈細(xì)弱。
