李安祥 河南中醫學院
杜某，男，30歲，2010年8月13號初診。3年前無明顯原因出現散在口腔潰瘍，纏綿難愈，夏秋季節最易復發，重則影響進食與睡眠，發病期間常服用三黃片、黃連上清片，以及中藥湯劑等治療，效果欠佳。診見：兩側口腔黏膜潰瘍3處，呈橢圓形，中央凹陷，邊界清楚，潰面嫩紅，中間發白，周圍黏膜輕微充血，口干，大便干，飲食則痛，伴有咽部不適，似有異物，大便偏干，二日一行，時有心煩失眠，精神倦怠，舌紅，苔黃膩，脈沉弦。中醫診斷:口瘡(肝熱陽郁證)，治宜養肝清熱,通陽達郁。處以烏梅丸方加減:烏梅15克,附子3克,桂枝3克,干姜6克,細辛3克,黃連12克,黃柏10克,當歸30克,黨參15克,生地黃15克,竹葉10克,木通10克,炙甘草10克,肉蓯蓉30克,厚樸6克,茯苓12克,蘇葉10克。3劑，水煎服，每日1劑，分3次溫服，忌食辛辣、油膩之物。
二診：患者服上方3劑后,口腔疼痛明顯減輕，大便通暢，日1次，舌紅，苔薄黃膩，脈沉，效不更方，上方去肉蓯蓉、附子、桂枝均改為5克。5劑，水煎服。
三診：病人神明顯好轉，口腔潰瘍逐漸愈合，已無疼痛感覺，進食正常，仍有咽部不適，舌淡紅，苔薄黃，脈弦滑，按二診方去附子，加半夏10克，陳皮10克，醋少許，繼服5劑。后改服桂附地黃丸2盒鞏固治療，隨訪半年未見復發。
按：“口瘡”病為臨床常見病之一，主要表現為口腔粘膜潰瘍，疼痛、糜爛等，具有周期性、復發性及自限性等特點。西醫稱為口腔潰瘍，病因及發病機制尚不十分明確，可能與局部創傷、精神緊張、食物、藥物、免疫功能失調、激素水平改變、維生素或微量元素缺乏有關，多采用局部對癥治療,但療效欠佳。中醫一般多從心、脾、肺、胃積熱論治,投以清熱解毒，消腫止痛，涼血瀉下之劑，初期有效,但不能標本兼治,容易復發。
本案根據潰瘍面的特征，結合較長的病史和多服用寒涼之品的實際，從肝熱陽郁著手，以烏梅丸為主方，清熱溫陽兼以滋補。方用黃連、黃柏之苦寒以清肝熱；附子、干姜、桂枝、細辛之辛熱以通達陽郁；人參、當歸之甘以補肝體，清熱不遏陽，通陽不助熱。烏梅酸甘化陰以滋補肝體；尊“諸痛癢瘡，皆屬于心”之旨，配合導赤散引熱下行。酌加行氣通便，健脾利咽之品。三診加大化痰降逆之力，寓半夏厚樸湯之意，以求全功。使人身“火在水下，上清下溫”則治。
烏梅丸為張仲景寒熱并用的著名方劑，《傷寒論》原文用于治療“蛔厥、久利”，現代可用于治療慢性濕疹、咽炎等屬于寒熱錯雜，肝熱陽郁者。臨床用烏梅丸常常變丸劑為湯劑，酌情加入醋20毫升，以增強方藥治療效果。同時重視飲食調配宜忌。
另外，筆者體會，運用烏梅丸治肝熱陽郁證，辛熱藥用量要小，酸苦藥用量要大，補益藥用量要適中，方可取得最佳治療效果。
