高建忠 山西中醫學院第二中醫院 余暉 首都醫科大學附屬北京中醫醫院
案 例
胡某，男，6歲。2010年4月19日初診。
患兒2年前因陰囊偏墜診斷為“睪丸鞘膜積液”，家長求助于中醫治療。診見：水疝，盜汗，口干，晨起咽干，大便干結，四逆，面白。易反復“感冒”。舌苔白，根膩，脈細弦。辨六經屬太陽、太陰、陽明合病，辨方證屬桂枝甘草龍骨牡蠣湯合蜘蛛散合赤小豆當歸散加細辛、澤瀉方證。處方：桂枝10克，炙甘草6克，生龍骨、牡蠣各15克，細辛6克，地龍10克，澤瀉10克，赤小豆15克，當歸10克。7劑，水煎服。
2010年4月26日二診：藥后水疝好轉，大便暢利，每日1行（家長用“非常好”描述），尚有盜汗、口干。舌苔白，根膩，脈細弦。辨六經屬太陽、太陰、陽明合病，辨方證屬桂枝龍骨牡蠣湯合赤小豆當歸散加細辛方證。處方：桂枝10克，白芍10克，炙甘草6克，生龍骨、牡蠣各15克，細辛10克，赤小豆15克，當歸10克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。
2010年5月3日三診：盜汗減輕，大便偏干，陰囊無不適，尚有口干。舌苔白潤，脈細滑。辨六經屬太陽、太陰、陽明合病，辨方證屬桂枝甘草龍骨牡蠣湯合蜘蛛散合赤小豆當歸散加細辛方證。處方：桂枝10克，炙甘草6克，生龍骨、牡蠣各15克，地龍10克，細辛10克，赤小豆15克，當歸10克。7劑，水煎服。
2010年5月24日四診：近3周睪丸未見偏墜，近幾天參加幼兒園表演活動，活動量較大，也未見偏墜。納食好，大便調，仍時有盜汗。初診方加酸棗仁12克，7劑，水煎服。
體 會
水疝，相當于“睪丸鞘膜積液”、“陰囊水腫”等病，一般認為多因水飲停滯或濕熱下注所致，經方五苓散為治療常用選方。而在馮世綸老師的臨證中，用方的唯一原則是方與證合，沒有固定的“一般”和“常用”等概念。
關于桂枝甘草龍骨牡蠣湯方證
桂枝甘草龍骨牡蠣湯方證見于《傷寒論》第118條：“火逆下之，因燒針煩躁者，桂枝甘草龍骨牡蠣湯主之。”臨床上，本方多用于以心悸、心煩、恐懼等為主要表現，證屬外有寒、內有熱有飲者。
本方與桂枝龍骨牡蠣湯都可用于治療心悸、心煩等，但后方適應證多有明顯營衛不和表現。
關于蜘蛛散方證
蜘蛛散方證方書很少提及，見于《金匱要略·趺蹶手指臂腫轉筋陰狐疝蛔蟲病脈證治第十九》第4條：“陰狐疝氣者，偏有小大，時時上下，蜘蛛散主之。”方由蜘蛛（熬焦）十四枚，桂枝半兩組成，散服。古書中記錄蜘蛛有治療疝氣之特能，如《名醫別錄》謂：“蜘蛛主大人小兒頹。”現藥房中多不備蜘蛛，致使該方無法使用。馮世綸老師在本案中試以地龍代之，取效倒也快捷。不過，個案似不足以說明問題，需臨證繼續觀察。
對本案辨證論治的梳理
初診，初步考慮水疝因于內飲，四逆因于外寒。關于盜汗，馮世綸老師認為應參考《傷寒論》第201條：“陽明病，脈浮而緊者，必潮熱，發作有時；但浮者，必盜汗出。”即經方所見盜汗多是外邪里熱的太陽、陽明合病。故該患兒為太陽、太陰、陽明合病。盡管患兒沒有表現出心悸、心煩等，仍借用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合赤小豆當歸散治療外有寒、內有熱有飲者，同時合用治疝之蜘蛛散。加細辛、澤瀉以加強祛飲之力。上有口干，下有便干，但患兒面白、四逆，故未考慮陽明熱結而用下法。二診時見大便暢行，反證此大便干結為外寒內飲所致，非陽明熱結。二診考慮到盜汗明顯，故以桂枝龍骨牡蠣湯易桂枝甘草龍骨牡蠣湯，意在加強和營衛、止汗之功。三診時，見盜汗減輕，仍改用桂枝甘草龍骨牡蠣湯治療外寒內飲，處方仍用初診方，細辛加量，同時去掉澤瀉，意在加強溫化寒飲之力。
另外，關于細辛用量，馮世綸老師認為“細辛不過錢”之說不符合臨床。本案患兒年僅6歲，三診時細辛用至10克，且藥物只煎15分鐘，并未見任何不適。
