高建忠 山西中醫學院第二中醫院 余暉 首都醫科大學附屬北京中醫醫院
案 例
安某，男，70歲。2010年3月2日初診。
患“慢性前列腺炎”多年。診見：會陰潮濕，時有抽痛，尿頻，尿細，夜尿3次，晚上起夜后身熱、汗出，口干，腰酸膝軟，雙下肢乏力，“如踩鋸末”，下肢及腰部發涼，有時又有灼熱感。舌苔白厚膩，脈沉細滑。辨六經屬太陽、太陰合病，辨方證屬五苓散合赤小豆當歸散加血余炭、狗脊證。處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，蒼術10克，澤瀉12克，赤小豆15克，當歸10克，血余炭10克，狗脊15克。7劑，水煎服。
2010年3月9日二診：諸癥減輕，會陰抽痛已止，尚有會陰潮濕，小便細長，夜尿2~3次，腰膝乏力，下身發冷，口干。舌苔白膩，脈沉弦細。辨六經屬太陽、太陰合病，辨方證屬瓜蔞瞿麥丸去山藥合五苓散合赤小豆當歸散方證。處方：桂枝10克，茯苓12克，豬苓10克，蒼術15克，澤瀉12克，赤小豆15克，當歸10克，天花粉15克，制附子15克，瞿麥10克，炙甘草6克。7劑，水煎服。
2010年3月16日三診：諸癥繼續好轉，小便暢快多了，腰膝酸軟、發涼感明顯減輕。舌苔白膩，脈沉弦細。上方制附子改為18克，繼服7劑。
2010年3月23日四診：諸癥漸不明顯，雙下肢無力，無明顯冷感，夜尿1~2次，會陰不潮。舌苔白，脈沉弦細。上方制附子改為20克，繼服7劑。
藥后無不適，停藥。
體 會
慢性前列腺炎屬臨床常見病，也屬難治病，一般療程較長，容易反復。對本病的治療，馮世綸反對濫用清熱解毒藥和活血化瘀藥，主張按證投方，方證對應。
關于五苓散方證
傳統認為，五苓散用于太陽腑證之太陽蓄水證。馮世綸以八綱釋六經，不言經、腑、蓄水等概念，而歸五苓散方證入太陽病中，直言方證對應。《解讀張仲景醫學》一書中也指出本方證的辨證要點為“太陽表虛證兼見心下停飲、小便不利者”。臨證見馮世綸多以外有汗出、上有口干、下有尿頻或尿不利，認為是外邪里飲形成的太陽、太陰合病，徑直辨為五苓散證而投用五苓散方，每收佳效。
關于赤小豆當歸散方證
赤小豆當歸散方證見于《金匱要略·百合狐惑陰陽毒病脈證并治第三》第13條：“病者脈數，無熱，微煩，默默但欲臥，汗出，初得三四日，目赤如鳩眼，七八日目四眥黑，若能食者，膿已成也，赤小豆當歸散主之。”又見于《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證并治第十六》第16條：“下血，先血后便，此近血也，赤小豆當歸散主之。”方書中對本方的應用少有提及，甚至有學者認為本方組方毫無法度，不堪取用。《胡希恕講傷寒雜病論》一書中指出：“方中赤小豆可排癰膿，祛濕熱，當歸活血以加速膿液外散，二藥相合，對于全身各處內外癰膿皆可奏效。”本方為馮世綸臨證常用方，取其利水活血，多與他方合用于泌尿系疾病、皮膚病等，其適應證為“太陰病，諸瘡有癰膿惡血者”。
關于瓜蔞瞿麥丸方證
瓜蔞瞿麥丸方證見于《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》第11條：“小便不利者，有水氣，其人若渴，瓜蔞瞿麥丸主之。”方由瓜蔞根、茯苓、山藥、附子、瞿麥五味藥組成。馮世綸在《解讀張仲景醫學》一書中把本方證歸于太陰病，同時指出本方用于“小便不利，渴而有水氣且陷于陰證者”，“是腎氣丸的變劑”。
對本案辨證論治的梳理
患者以小便異常就診，結合口干、汗出及身熱等，辨為外邪里飲之太陽、太陰病五苓散證。考慮到患者高齡病久、下身乏力及發涼，當有陰證之不足，故合用活血利水治太陰之赤小豆當歸散加狗脊、血余炭。前方取效，二診在首方基礎上合用瓜蔞瞿麥丸以破陰證之郁滯。方證相合，三診、四診繼續遞增破陰之力，終收全功。
