汪濤 天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院
高血壓是心腦血管疾病的危險因素，是常見的心血管病，也是腦卒中和冠心病發(fā)病的最重要危險因素，被稱為影響人類健康的“無形殺手”。孫蘭軍從事心血管專業(yè)四十余年，對高血壓的中醫(yī)藥治療有獨到見解，現(xiàn)將其綜合整理如下。
改善高血壓防治現(xiàn)狀迫在眉睫
我國高血壓流行狀況
隨著社會經(jīng)濟的變革和人們生活方式的變化，我國人群心血管病患病率持續(xù)升高，高血壓最常見，患者約有2億人。據(jù)2002年全國調(diào)查，我國成人高血壓患病率為18.8%，比1991年增加31%，高血壓知曉率、治療率和控制率分別為30%、25%和6%。
高血壓危害
腦血管病 高血壓是腦卒中最重要的危險因素，并且更易引起出血性腦卒中。中國腦卒中研究顯示，傳統(tǒng)危險因素（血總膽固醇、體重指數(shù)、吸煙等）的相對危險度（Relative Risk,RR）與發(fā)達國家差異不大——高血壓除外（與美國檀香山、弗明翰隊列研究比較）：高血壓的RR值，中國顯著高于發(fā)達國家（5.4vs2.1）；高血壓的RR值，出血性腦卒中高于缺血性腦卒中（5.6vs4.1）。
心力衰竭 高血壓是引起心力衰竭的主要病因（男性：39%，女性：59%），高血壓的患者約40%死于心力衰竭。根據(jù)Framinghan研究，血壓升高20mmHg，慢性心力衰竭的危險增加56%。積極降壓達標，可以使心衰的危險降低52%。
對高血壓人群而言，除了年齡外，左室肥厚是預測心血管事件最強的危險因素。左室肥厚是心臟對長期高血壓的適應性改變，心臟結(jié)構(gòu)的重塑增加了心血管死亡、猝死、冠心病、心力衰竭及卒中的危險。
糖脂代謝異常 高血壓患者極易并發(fā)糖代謝異?；蛱悄虿?，而且高血壓是糖尿病病情進展的強預測因子，50%以上的高血壓患者同時伴有胰島素抵抗或2型糖尿病。而伴發(fā)糖代謝異常后，高血壓患者發(fā)生心血管并發(fā)癥的危險可增加2～3倍。
高血壓還可導致脂代謝異常、腎小球入球動脈硬化、神經(jīng)遞質(zhì)分泌紊亂、血管動脈粥樣硬化等。
因此改善高血壓預防和治療現(xiàn)狀已迫在眉睫。
“高質(zhì)量降壓”成新觀念
常用藥物
目前臨床上常用五大類降壓藥（CCB：鈣離子拮抗劑；ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑；β-B：β受體拮抗劑；D：利尿劑），其單藥或聯(lián)合治療適用于抗高血壓的初始和維持治療。單藥治療只能使不到一半高血壓患者血壓達標，約2/3高血壓患者需聯(lián)合治療。
新觀念
“高質(zhì)量降壓”是現(xiàn)在國內(nèi)外較為推崇的降壓觀念，主張高血壓治療不應該再單純著眼于血壓數(shù)值的變化，更要關(guān)注降壓過程和臨床獲益。其重要內(nèi)容包括：第一，強效降壓，重點強調(diào)血壓達標；第二，持久降壓，有效抑制血壓的“晨峰”現(xiàn)象；第三，平穩(wěn)降壓，減少血壓波動；第四，降低中心靜脈壓，實現(xiàn)整個動脈系統(tǒng)血壓降低；第五，合理的聯(lián)合配伍方案；第六，副作用小，藥物間不良相互作用少。
發(fā)揮中醫(yī)藥治療優(yōu)勢
中藥降壓治療的優(yōu)勢
改善生活質(zhì)量 血壓升高可出現(xiàn)頭暈、頭痛、耳鳴、失眠、胸悶、心悸氣短、健忘、腰酸乏力等；同時靶器官（如心、腦、腎等）損害和相關(guān)疾?。ㄈ缣悄虿?、冠心?。┮嗫沙霈F(xiàn)相應癥狀，如伴左心衰竭時會出現(xiàn)呼吸困難、氣短、胸悶、紫紺(嘴唇或指甲、皮膚發(fā)紫)等。
中醫(yī)藥治療高血壓不單著眼于血壓的下降，更著眼于患者生活質(zhì)量的提高。例如長期高血壓的患者，因為已經(jīng)適應了“高血壓”的狀況，頭疼并不是很明顯，但是單純地使用西藥降壓后，血壓降至正?；蚪咏Ｋ?，反而不能適應“血壓正?！钡臓顩r了，頭疼的癥狀更明顯。而中藥治療高血壓，降低血壓緩慢，同時癥狀改善明顯。
降壓平穩(wěn)和緩 西藥治療高血壓，常常有為達到目標血壓而頻繁加減藥量等情況，因此，也常常出現(xiàn)血壓波動幅度較大的現(xiàn)象。而中藥降壓作用緩和，穩(wěn)定血壓效果較好，如葛根、杜仲、野菊花、夏枯草（需注意觀察腎功能）、鉤藤等，尤其適用于早期、輕度高血壓患者。較重的高血壓病中西藥聯(lián)合應用，也可防止血壓較大波動。
多靶點調(diào)節(jié) 中醫(yī)藥通過多層次、多環(huán)節(jié)、多靶點的綜合調(diào)理，可使高血壓病人在改善癥狀，減輕或逆轉(zhuǎn)終末器官損害，防止嚴重并發(fā)癥等有著一定的優(yōu)勢。
如中藥養(yǎng)血清腦顆粒就是通過上調(diào)和下調(diào)多種基因協(xié)同發(fā)揮作用。研究表明養(yǎng)血清腦顆粒改善和減輕LVH的機制可能與LTBP-2基因表達下調(diào)有關(guān)。
靶器官保護 治療高血壓，降壓是一個很重要的目標，但是不能僅僅局限于降壓，更重要的是在降壓的同時，要預防心、腦、腎等靶器官的損害。因為靶器官受損引發(fā)的心衰、腎衰等往往比高血壓本身更為致命。
除一些西藥有保護靶器官的作用外，目前一些研究發(fā)現(xiàn)，中藥在對某些受損器官的逆轉(zhuǎn)以及并發(fā)癥的防治方面也有一定作用。例如活血祛瘀中藥丹參、田七、赤芍、丹皮等協(xié)同降壓的同時，還可降低血液黏稠度，有預防及治療中風的效果；又如黃芪可強心利尿，降壓和降低尿蛋白，改善腎功能。復方制劑養(yǎng)血清腦顆粒能改善長期高血壓導致的LVH，降低心肌間質(zhì)膠原蛋白含量，降低心肌Ⅰ、Ⅲ型膠原的比值，組織形態(tài)學觀察表明養(yǎng)血清腦顆粒能改善心肌微循環(huán)環(huán)境，減輕心肌損傷；牛黃降壓丸可降低左心室肥厚程度，減輕腎臟小動脈硬化，對糖脂代謝、中樞神經(jīng)遞質(zhì)有一定的影響。
中藥治療高血壓，通常從患者的具體病證出發(fā)，采用辨證論治的方法，以中藥復方，調(diào)整體內(nèi)環(huán)境，改善血管內(nèi)皮功能，使心、腦、腎、血管得到保護。
“治未病”思想——治療前移 盡管目前心血管疾病診斷和治療技術(shù)發(fā)展迅速，但絕大多數(shù)疾病缺少根治性手段，所以應將心腦血管疾病的早期預防放在首位。2010年1月2日，發(fā)現(xiàn)和干預中國高血壓隱匿危險因素協(xié)作組（即EARLY協(xié)作組）正式啟動，以關(guān)注、干預和預防為宗旨，致力于高血壓隱匿危險因素的研究，尋找有效的干預方案，這與中醫(yī)“治未病”思想吻合。
目前認為血壓從110/75mmHg起，人群血壓水平升高與心血管病危險呈連續(xù)性正相關(guān)。臨床上經(jīng)常碰到有些患者輔助檢查發(fā)現(xiàn)主動脈已經(jīng)增寬、左心室肥大、心臟舒張功能異常，還有些患者出現(xiàn)頭痛、頭脹、頭發(fā)沉、脖子發(fā)硬、走路像踩棉花等癥狀，但血壓在120/80mmHg以上、140/90mmHg以下，還不能診斷為高血壓，而屬于高血壓前期（我國定為正常高值）。在高血壓前期藥物治療方面，西藥的相關(guān)研究很少，而中醫(yī)藥通過辨證論治、整體調(diào)節(jié)，可以取得很好的療效。
與西藥合用——“減毒增效”高血壓患者多為老年患者，或同時伴有其他疾病，可能同時服用幾種藥物，藥物相互作用就成為影響降壓療效和安全性、影響用藥依存性和連貫性的重要因素。心衰患者常用的地高辛，糖尿病患者服用的阿卡波糖，以及臨床常用的西咪替丁、抗真菌藥物等，易和許多降壓藥物產(chǎn)生不良相互作用，或影響藥物代謝。
中西藥合理聯(lián)用，可以減輕或消除副作用，達到“減毒增效”的目的。如鈣拮抗劑可造成浮腫，同時給予健脾利濕的中藥白術(shù)、茯苓、豬苓、車前子等，可使其浮腫消退；血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑可導致咳嗽，選用中藥桑葉、桑白皮、百部、前胡、陳皮、蟬衣、佛耳草、川貝等疏風宣肺止咳，針對有的患者兼有咽痛等癥狀，還可以加用馬勃、玄參等清熱利咽。
中藥降壓治療的原則
辨證論治 高血壓屬于中醫(yī)“風?！狈秶?，病理因素涉及風、火、痰、虛，其中以肝陽上亢型為核心。常見的辨證分型及方劑如下：
肝陽上亢：以血壓升高兼見眩暈，伴頭目脹痛、面紅耳赤、煩躁易怒、舌紅苔黃、脈弦數(shù)為辨證要點。代表方：天麻鉤藤飲。
痰濁中阻：以血壓升高兼見頭暈頭脹、沉重如裹、胸悶多痰、肢體沉重麻木、苔膩、脈滑為辨證要點。代表方：半夏白術(shù)天麻湯。
肝腎陰虛：以血壓升高兼見眩暈，伴頭痛耳鳴、腰膝酸軟、舌紅少苔、脈細數(shù)為辨證要點。代表方：杞菊地黃丸。
瘀血阻滯：以血壓升高兼見頭暈、頭痛如刺、痛有定處、胸悶心悸、舌質(zhì)紫暗、脈細澀為辨證要點。代表方：血府逐瘀湯。
辨病治療 對于臨界、1級高血壓：加用中藥治療，能通過降低其交感神經(jīng)興奮性，起到鎮(zhèn)靜與改善睡眠作用；同時兼能利尿通便，整體改善患者生活質(zhì)量。對于2、3級高血壓：中藥在某些程度上可以減少西藥用量；減輕副作用；減少或延緩并發(fā)癥的發(fā)生。
病證結(jié)合 病證結(jié)合是通過對現(xiàn)代醫(yī)學病的中醫(yī)癥狀學、證候?qū)W、證和檢測指標相關(guān)性研究,探索病與證之間的內(nèi)在規(guī)律;隨著中醫(yī)臨床醫(yī)學的迅速發(fā)展,在以病的診斷指標作為“金標準”的基礎(chǔ)上,研究中醫(yī)辨證論治顯得越來越重要。
中藥治療高血壓的不足
起效慢 中藥治療高血壓起效慢，特別是對于中、高度高血壓降壓效果欠佳，應配合西藥聯(lián)合應用。
用藥不方便 辨證用藥可以得到很好的療效，但中藥湯劑使用較不方便，應進行劑型創(chuàng)新。目前已有大量的中成藥應用于臨床，如養(yǎng)血清腦顆粒、牛黃降壓丸、松齡血脈康等。
難辨證 目前臨床上對于高血壓的辨證分型較為復雜，證型不統(tǒng)一，應進行大規(guī)模的循證醫(yī)學研究，建立統(tǒng)一的診斷標準，將證型簡化及標準化。
中藥降壓治療應注意的問題
辨證論治是基礎(chǔ) 中醫(yī)藥治療高血壓的優(yōu)勢在于整體調(diào)節(jié)及辨證論治，不僅降低血壓數(shù)值，同時改善癥狀、保護靶器官等。堅持以辨證論治為基礎(chǔ)可以更好地提高療效。
個體化治療是方法 由于高血壓的復雜病因、病理生理、不同的危險因素及靶器官受損等諸多因素使高血壓的治療方案必須因人而異，兼顧多個方面。個體化治療的目的是使每一個具體患者降壓達標并減少心腦血管并發(fā)癥的風險，如果沒有針對患者個體的有效治療，又怎能奢談全面防治高血壓的目標。
中西醫(yī)結(jié)合是方向 中醫(yī)的辨證分型與西醫(yī)的分期分級關(guān)注的重點不同，各有所長。中醫(yī)重視整體，西醫(yī)關(guān)注局部。所以應該把中醫(yī)的辨證分型與西醫(yī)的分期分級有機地聯(lián)系起來，從中西醫(yī)兩種醫(yī)學對疾病的認識高度，共同評價，判斷預后，提出規(guī)范的治療措施。
