唐漢鈞 闕華發 向寰宇 程亦勤 劉曉鶇 上海市唐漢鈞名中醫工作室
患者蔡某，因“左手食指被五步蛇咬傷3小時”入院。患者于2005年11月7日下午13時被五步蛇咬傷，傷口劇痛，出血不止，腫勢迅速蔓延至手背、腕部，隨即來上海我院就診。急診給予靜脈滴注抗五步蛇血清、氫化可的松及抗生素，皮下環封、金黃散加清涼油調敷箍圍局部瘀腫處、1：2000高錳酸鉀溶液濕敷左食指傷口處，內服季德勝蛇藥片等處理后收入病房。病人有多次蝮蛇咬傷史，但無五步蛇咬傷史。入院時檢查：T38℃，P76次/分，R18次/分，BP100mmHg/90mmHg。急性痛苦面容，左手手指、手心、手背、前臂（腕關節上約8cm）明顯腫脹，有大片瘀斑，觸痛明顯，食指尤甚，其指腹面近指根部見一長約1厘米的傷口，出血不止。舌質淡紅，舌苔厚膩，脈細。實驗室檢查：Hb14g/L，RBC4.55×1012/L，WBC7.9×109/L，N90.4%，L7%，BPC20×109/L；纖維蛋白原、出凝血時間因溶血不能檢測出。
中醫診斷：毒蛇咬傷（火毒證）。
辨證：火毒熾盛，熱擾營血。
治則：清熱解毒，涼血止血，通腑利尿。
處方：半枝蓮30克，半邊蓮30克，七葉一枝花30克，白花蛇舌草30克，大生地30克，丹皮12克，水牛角30克，紫草15克，仙鶴草30克，大小薊各15克，白茅根30克，生蒲黃（包煎）15克，忍冬藤30克，垂盆草30克，米仁根30克，六月雪30克，桑枝15克，生黃芪30克，生甘草10克。
經過治療，腫脹仍向上蔓延，先后越過肘關節、肩關節，我們認為火毒熾盛，必須加強解毒之力。再予靜脈滴注抗五步蛇血清8000u；予洛賽克預防消化道應激性潰瘍；先后2次分別在肘上方，肩關節下方進行皮下環行封閉；取季德勝蛇藥片若干研碎后與金黃膏混合調敷患臂；季德勝蛇藥片口服每次20片，每天2次；加服蝎蜈膠囊解毒；內服中藥中加入生大黃后下12克，枳實15克，車前草15克等通利二便之品內服。至晚上11點腫脹向上蔓延病勢得到有效控制，上臂腫脹較前松軟，二便通利。
11月8日凌晨，傷口出血已止，但血小板80×109/L，纖維蛋白原1.0g/L，凝血機制障礙，即予靜脈滴注纖維蛋白原改善凝血機制，靜滴碳酸氫鈉堿化尿液以達早期腎臟替代治療目的。11月9日，腫勢逐漸消退，血小板84×109/L，纖維蛋白原4.2g/L。
經治1周，左手食指瘀腫仍有，第一指節關節處見一0.5cm2×0.5cm2瘡面，瘡內肉色鮮紅，第2指節處創面愈合，手指、手心、手背、前臂腫脹消退，前方加西洋參、南沙參、絲瓜絡、伸筋草、白芥子等養陰舒筋通絡，黃芪注射液、脈絡寧注射液靜脈注射加強益氣通絡之功，外用九一丹、生肌散、金黃膏。
又3天后，腫脹瘀斑消退，疼痛不明顯，手指關節活動欠利，左食指創面膿腐盡，新肌生，兩周后隨訪，左食指創面痊愈。
