丁元慶 山東中醫藥大學附屬醫院
患者，男，74歲。初診：2007年6月23日。主訴：胸口以上發熱、以下發涼1年。患者近1年經常感覺胸口以上發熱，汗出多，以枕部明顯，睡眠中或勞累后即發作，無胸悶心慌、頭痛頭暈。胸口以下發涼，無汗，右下肢明顯，右上肢時有麻木，口干多飲，飲食睡眠尚可。尿頻，夜尿3~4次，大便調。性格急躁，周身痛，痛無定處。既往冠心病史、心絞痛病史2年，已行支架置入術治療。腰椎間盤突出病史數年。現服用硝苯地平、辛伐他汀、魯南欣康（單硝酸異山梨醇酯）、阿司匹林等治療，吸煙飲酒多年。體格檢查：輕度桶狀胸，聽診雙肺呼吸音略粗，未聞及干濕啰音。心率68次/分，律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。右上肢淺感覺正常。其他神經科檢查正常。血壓：125mmHg/100mmHg。舌質紅，中裂紋，苔黃膩，脈弦滑。
中醫診為內傷發熱，痰熱內蘊證。治宜豁痰清熱，兼顧氣陰。礞石滾痰丸加味：青礞石24克，黃芩12克，酒軍6克，沉香粉6克，焦檳榔15克，厚樸15克，麥冬30克，炮附子6克，苦桔梗12克，澤瀉24克，牛膝15克。6劑，水煎服，每日1劑。取藥液約500ml，分2次溫服。避免勞累，飲食宜清淡為宜，忌甘味與肥厚之品。
二診：服藥6劑，感覺兩下肢皮溫較前升高，枕部時有烘熱汗出，如水淋漓；肩背部肌肉酸脹不適，受涼后右上肢易麻木，右下肢酸脹。飲食正常，睡眠多數時間尚好，但偶有入睡困難。初服上方時大便稀，現大便已恢復正常；小便和調，夜尿次數減少，每晚1次，周身疼痛較前減輕。口干多飲。另述雙足無汗2年。舌質淡偏暗，苔薄白，邊齒痕，脈沉滑。處方：半夏9克，陳皮15克，竹茹15克，川貝母9克，茯苓30克，麥冬30克，澤瀉15克，炒枳實15克，厚樸12克，炙草12克，黑白牽牛子各3克。6劑，水煎服，每日1劑。
三診：仍感胸以上發熱，頭汗多，顏面油光；胸以下發涼，周身時有竄痛，發作無時，部位不定，右側肢體時有麻木。飲食正常，睡眠較差，大便日1行，糞質偏干；小便色黃，仍口干多飲。舌質紫紅，邊齒痕，苔淡黃膩，脈細滑數。處方：天麥冬各15克，百合30克，生地15克，沙參30克，地骨皮24克，白薇15克，黃芩9克，石膏20克，炒梔子6克，淡豆豉9克，竹葉6克，連翹15克。6劑，水煎服，每日1劑。
四診：胸部以上發熱已消失，飲食正常，睡眠良好，周身竄痛已明顯減輕。仍感右側肢體陣發性麻木，時感右下肢乏力；小便頻，夜尿較多，3-4次/夜。口干多飲，大便正常。舌質紅，舌邊有齒痕，中裂紋；苔黃膩，脈弦滑數。處方：青礞石24克，黃芩9克，川貝母9克，天麥冬各24克，天竺黃12克，丹參15克，懷牛膝15克，全當歸15克，天花粉15克，苦參6克。6劑，水煎服，每日1劑。
2008年12月10日，其胞弟來診，告知其兄長胸以上發熱諸癥已愈，迄今已1年余，未曾復發。
按語：患者因冠心病心絞痛病史2年余，行支架介入治療后發生胸部以上發熱，從西醫考慮，可能是支架置入后引起的不適或不良反應。就中醫而言，則屬于內傷發熱之范疇。
“百病多由痰作祟”。患者高年男性，有煙酒嗜好，發熱面赤，大便干結，舌質紅，舌苔黃膩，脈弦滑數。此為素體陽盛，痰熱內蘊之軀，其來已久，痰熱結滯深痼，非尋常化痰藥物所能輕易去除，故首選礞石滾痰丸為基本方，加暢利氣機，養陰滋液之品，宗“治痰先治氣”之訓，著眼于清熱化痰，著手于暢利氣機；以化痰為宗旨，以養陰為后盾，既可取效，又能立足不敗之地。雖先后4診，每次皆適當調整處方，但均不離清熱化痰，開郁安神，暢利氣機，養陰增液。步步為營，層層遞進，漸獲良效。
本案提示，痰熱證治之不易，如何兼顧化痰與養陰，使化痰不傷陰，養陰不礙痰熱，既是兩難，也可相得益彰，其中經驗，需要臨床不斷摸索。
