谷萬里 山東省聊城市人民醫院
中醫對“寒”的認識
“寒”是中醫病因學中的“六淫”之一和辨證診斷學中的“八綱”之一。中醫理論認為，血得溫而行，得寒則凝。《素問·陰陽應象大論》中說：“陰勝則陽病……陰勝則寒”，《素問·調經論》中也說：“陽虛則外寒……陰勝則內寒”。說明陰陽失衡、陽虛陰盛是產生內寒證的基礎。《素問·調經論》認為：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣(澀)而不行，溫則消而去之。”《諸病源候論》中提出：“寒則血結，溫則血消。”故寒凝血脈是血栓病形成的主要病因之一。《醫林改錯》也認為：“血受寒則凝結成塊”，形象地說明寒是導致血栓的重要原因。
寒凝血瘀在血栓病中的作用
其一，寒性凝滯、收引。這是中醫對寒邪（包括外感寒邪和內生寒邪）的兩個主要致病特點的高度概況。凝滯即凝結、阻滯不通，是指氣血、營衛、津液等具有流動、升降出入運動特征的物質，其流動性減弱，流行緩慢，甚至停滯、凝結，產生氣滯、瘀血、痰飲、水濕等病理產物。收引即收縮牽引、攣急，是指皮膚、腠理、肌肉、筋、脈等組織產生的收縮、緊張、攣急，產生惡寒、拘急、疼痛等表現。
一方面，寒邪侵入機體后，會引起經脈收縮痙攣，血脈絀急而痛。如《素問·舉痛論》說：“經脈流行不止，環周不休。寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”又提出：“寒則氣收”，“寒氣客于脈外則脈寒，脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，絀急則外引小絡，故卒然而痛。”其縮蜷、絀急，即經絡、血脈收引之意。
另一方面，寒邪又可導致血流緩慢、血液凝滯而形成瘀血。《素問·至真要大論》說：“寒淫所勝，血變脈中……民病厥心痛。”《靈樞·癰疽》亦云：“寒氣客于經脈之中則血泣，血泣則脈不通。”歷代醫家對此認識基本一致，如隋代巢元方在《諸病源候論》中也指出：“寒則血結，溫則血消。”金代劉完素《素問病機氣宜保命集·心痛論》中有“久痛無寒而暴痛非熱”之說，正是因為寒性收引，寒氣客于脈外則脈寒而絀急，絀急則引絡而痛，故暴痛多寒。清代王清任在《醫林改錯》中則進一步形象描述：“血受寒，則凝結成塊。”寒性凝滯收引，不論外寒或內寒，均能導致氣血運行不暢，形成血栓阻滯經脈。
其二，寒為陰邪，易傷機體陽氣。氣為陽，血為陰，氣為血之帥，推動血流形于經脈之中。而寒邪內侵，最易損傷陽氣。陽氣不足，無力推動血液運行，可導致血栓。如《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治第九》開篇第一條即云:“夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。”“陽微陰弦”是指上焦陽氣不足，下焦陰寒氣盛，陰邪侵犯陽位，故“陽微陰弦”為胸痹的基本病機。隋代巢元方在《諸病源候論·心痛病諸候》中對其病機進行了深入分析：“心，陽氣也；冷，陰氣也。冷乘于心，陰陽相乘，冷熱相擊，故令痛也。”心主血脈，寒盛而心陽受損，必然導致心血瘀阻，正如《素問·調經論》所說：“寒氣積于胸中而不瀉，不瀉則溫氣去，寒獨留而血凝泣，凝則脈不通。”均提示冠狀動脈的血栓形成與因感受寒邪傷及胸陽有關。
其三，中醫學“天人相應”的觀念認為，“人與天地相參也，與日月相應也”（《靈樞·歲露論》），人的臟腑氣血與自然界息息相關。如《素問·氣交變大論》曰：“歲火不及，寒乃大行……民病胸中痛，脅支滿……心痛暴喑”。臨床上各類心肺血栓病，如冠心病、肺心病，冬季發病率高，且多因寒而復發加重。冠心病心絞痛患者常易于氣候突變，特別是每遇寒冷，則易發心痛。這是因為寒邪易傷人于自然界寒氣較盛，而人體陽氣又較弱時。正如《素問·八正神明論》所說：“天寒日陰，則人血凝泣而衛氣沉。”《素問·藏氣法時論》亦云：“心病者日中慧，夜半甚。”一年之中，以冬季易于出現寒邪為患；一日之中，以夜晚和凌晨易于出現寒邪為患，均為血栓病的高發時段。
從現代醫學研究來看，清晨交感神經張力升高，血管收縮，血中腎素、血管緊張素與醛固酮升高，血小板聚集與血黏度增高。因此，冠心病心絞痛、急性心肌梗死多易發于上述時間。《諸病源候論·心痛病諸候》中說：“心痛者，風冷邪氣乘于心也，其痛發有死者，有不死者，有久成疹者。心為諸臟主而藏神，其正經不可傷，傷之而痛，為真心痛，朝發夕死，夕發朝死。心有支別之絡脈，其為風冷所乘，不傷于正經者，亦令心痛，則乍間乍甚，故成疹不死。”明確提出本病的病因是“風冷邪氣”侵及于心，如侵犯的是心之別絡，則心痛之發“乍間乍甚”，病情較輕；如侵犯的是心之正經，則“朝發夕死，夕發朝死”，病情危重。《諸病源候論·久心痛候》進一步指出：“其久心痛者，是心之支別絡脈，為風邪冷熱所乘痛也，故成疹不死，發作有時，經久不瘥也。”《千金要方》也認為：“寒氣卒客于五臟六腑，則卒發心痛胸痹。”
寒凝血瘀是血栓病中醫證型
寒凝血瘀導致的血栓病既有單純的標實證，也有虛實夾雜證。后者病機趨于復雜化，多見于寒邪傷陽、因實致虛，或機體先有虛損，因正虛感寒而發血栓病的本虛標實證。以心脈血栓為例，《諸病源候論》說：“寒氣客于五臟六腑，因虛而發，上沖胸間即胸痹。”《圣濟總錄》認為：“卒心痛者，本于臟腑虛弱，寒氣卒然客之。”《醫門法律·中寒門》也有“胸痹心痛，然總因陽虛，故陰得乘之”的論述。冠心病多為本虛標實之證，臨床常見患者先有心氣不足或心陽不振，再感寒邪而病情加重。無論哪種情況，“寒”始終是病機的關鍵，正如《素問·痹論》在論述疼痛時說：“痛者，寒氣多也，有寒故痛也。”可見，疼痛多與寒有關，寒凝血瘀是血栓病臨床常見的中醫證型。
分析歷代經典文獻論述，并驗之于血栓病一年之中冬季多發、一日之中夜間和凌晨多發的臨床實際，我們認為這些都是氣溫最低，人體陽氣較弱、陰氣較盛的時間，寒邪易于侵襲機體，導致經脈攣急、血液處于高凝狀態，引起體內血行不暢、血液瘀滯成血栓而經脈不通的病理變化，寒凝血瘀是血栓病的主導病機之一。
寒凝血瘀致血栓病辨證要點
綜合古代醫籍論述和現代研究，驗之于臨床實際，寒凝血瘀導致血栓病的辨證要點包括：①可有感受外寒、過食生冷的病史，或素體陽虛，偏寒體質；②癥見面色淡暗或蒼白，手足厥冷，或出冷汗，畏寒喜熱，疼痛雖如絞如錐如刺，但得溫則減，逢寒則加甚，小便清長，大便稀溏，舌質淡暗、紫暗或見瘀斑，苔白，或白膩、滑潤，脈弦、緊、細、沉遲或澀。
無論外感寒邪或內生寒邪，均引起血脈絀急、血瘀不通而成血栓病，只要機體表現出的“寒”的證候特征，就可辨證為寒凝血瘀之證。需要注意鑒別的是，一方面，感受寒邪可引起寒證，但也可從陽化熱，產生熱證。另一方面，其他證型的血栓病急性發作時也可有出冷汗、手足逆冷等一過性“寒”的癥狀表現，并非感受外部寒邪，而是由于氣郁、血瘀等引起陽氣內郁，使陽氣不能外達所致，急性期過后“寒”的癥狀表現就會消失，不屬寒凝血瘀之證。
寒凝血瘀證血栓病治療原則
對于因寒凝血瘀而導致的血栓病，《內經》提出了“寒者熱之”的治療大法。《素問·調經論》云：“氣血者，喜溫而惡寒，寒則泣而不行，溫則消而去之。”《素問·舉痛論》認為寒邪所致的脈寒絀急疼痛“得炅則痛立止”。“炅”即熱也，提示可以用溫通散寒法治療血栓病。《難經·二十二難》又指出：“氣主煦之。”即是說各臟腑經絡要在氣的溫煦作用下進行正常的生理活動，血和津液等液態物質也要靠氣的溫煦作用進行正常的循環運行，即“血得溫而行，得寒則凝。”因此，溫通活血是治療寒凝血瘀證血栓病的總原則。
