在臨床中，對內傷、外感的辨別影響著治法，其對結果的影響常常差之毫厘，謬以千里。在治療上，“傷外為有余，有余者瀉之；傷內為不足，不足者補之?！鄙轿髦嗅t學院第二中醫院高建忠副主任醫師認為——臨證當首分外感內傷
高建忠 山西中醫學院第二中醫院
李東垣在《內外傷辨惑論》中，開篇第一句話就是：“曰甚哉！陰陽之證，不可不詳也。”這里的陰陽二字，即為內外，也即內傷與外感。
我們可以想象，東垣老人在提筆著書時首先想到的就是內傷和外感，他要告訴后人，臨證首先要分清內傷和外感。為什么要分清內傷、外感？因為“舉世醫者，皆以飲食失節，勞役所傷，中氣不足，當補之證，認作外感風寒有余客邪之病，重瀉其表，使營衛之氣外絕，其死只在旬日之間?！?/p>
在中醫臨床史上，有部分醫家著眼于祛邪，認為“邪去正自復”，代表醫家如張子和；也有部分醫家著眼于扶正，認為“正復邪自去”，代表醫家如李東垣?？陀^地講，每位醫家著書立說多有“一家之偏”。對于后學者來說，從“偏”中學到“不偏”是至為重要的。這就要從每一家的學術中真正找到其立說的根本，也就是要“得古人立法之心”。筆者在多年的讀書與臨床中，體悟到從外感、內傷角度去破解祛邪與扶正主次，頗合臨床實際。也就是說，治療外感病著眼于祛邪，治療內傷病著眼于扶正。
外感病以祛邪為主
有人認為，以張子和為代表的這一類醫家并非主治外感病。但筆者認為以祛邪為主確實更適合于外感病。實際上，最擅長祛邪的醫家首推張仲景，張仲景從外感立論，在六經辨證中，治太陽病的麻黃、桂枝，治陽明病的石膏、知母和大黃、芒硝，治少陽病的柴胡、黃芩，治三陰病的附子、干姜、吳茱萸等藥物，無一不是為祛邪而設。病至少陰，甚至瀕于“死癥”，仍為“急溫之”，而非“急補之”，用藥以干姜、附子為主，而補藥人參并不見多用。即便是在《金匱要略》中，治雜病仍從外感立論，所用方藥也多著眼于祛邪。即使在“虛勞”篇中，用藥也以“辛甘合化”、“酸甘合化”、“陰陽合化”為主，而非直補。
辨清外內意在確立治則
臨床分清外感、內傷的意義不僅在于確立治療以祛邪為主或以扶正為主，還影響到我們處方時藥物的選擇、用量和對療程的判斷。張仲景的用藥偏狠、用量偏大，李東垣的用藥偏緩、用量偏小。用吳鞠通的一段話可以恰當地解讀二位臨床大家的用藥取向。吳鞠通在《溫病條辨》中說：“治外感如將，兵貴神速，機圓法活，祛邪務盡，善后務細。蓋早平一日，則人少受一日之害。治內傷如相，坐鎮從容，神機默運，無功可言，無德可見，而人登壽域?！睆堉倬暗挠盟幖础爸瓮飧腥鐚ⅰ?，李東垣的用藥即“治內傷如相”。
附子大劑量祛邪小劑量溫陽
針對外感病和內傷病的的藥物使用，附子的用量和用法總是歷代醫家爭論的焦點。有開方即用幾十克、上百克甚至使用數百克的醫家如近、現代的“火神派”。
但當我們讀“易水學派”醫家的著作時，我們發現“易水學派”使用附子極其審慎。張元素在《醫學啟源》中說：“（黑附子）其用有三：去臟腑沉寒一也。補助陽氣不足二也。溫暖脾胃三也。然不可多用。”李東垣在《脾胃論》中反復叮嚀，大寒大熱藥只宜“暫用”，“此從權也”，“不可以得效之故而久用之”。附子正屬“大熱藥”。王好古在《湯液本草·東垣先生用藥心法》中說：“凡用純寒、純熱藥，必用甘草，以緩其力也?！痹凇蛾幾C略例》中說“古人用附子，不得已也?！鄙鲜鰞煞N用法，看似相反，實際上，用外感和內傷理論去理解，問題就可迎刃而解。那就是大劑附子在于祛邪，小劑附子在于溫陽。
編后
“外感學仲景，內傷法東垣”，張仲景創立的外感學說，奠定了中醫辨證論治的基礎，而李東垣創立的內傷學說，是中醫學辨證治療體系進一步完善的體現。在臨床中，在李東垣筆下，補與瀉是廣義的，他把所有治法都歸于補瀉二法之中，認為汗、下、吐、克均為瀉法，溫、和、調、養皆是補法。
朱丹溪在《格致余論》中指出：“夫假說問答，仲景之書也，而詳于外感；明著性味，東垣之書也，而詳于內傷。醫之為書，至是始備，醫之為道，至是始明。”但中醫學發展到今天，似乎對內傷與外感的辨別遠沒有得到臨證者的應有重視。
如今，提高基層醫院中醫醫生辨證論治水平是提高整個中醫隊伍水平的關鍵，而醫生辨明疾病屬于內傷還是外感是正確治療疾病的前提之一，從該方面努力，提高其辨別外感還是內傷的能力，對于提高整個中醫隊伍的水平或許不失為一個捷徑。
