吳義春 中國中醫科學院廣安門醫院
病例介紹 患者孫某，女，51歲。主訴：斜頸兩年余。現病史：患者兩年前，因受風出現頸部向右偏斜伴抽搐；口服坤寶丸效果不顯，患者擔心風險大、費用高拒絕手術，遂來我院求診。刻見：頸部向右偏斜，伴抽搐，頸肩疼痛，腰部不適，烘熱眠差，盜汗但量不多。血壓：120/80mmHg。舌暗苔白，脈象：略弦滑。西醫診斷：痙攣性頸斜；中醫診斷：痙證，證屬邪閉太陽。治法：解肌發表，解痙通絡。處方：葛根湯加減。葛根60g，生麻黃9g，川桂枝30g，白芍90g，炙甘草15g，全蝎9g。10服，水煎服，日1服分2次服。
二診（2006年2月） 服上方藥10服后，斜頸、頸痛、肩痛、腰痛皆減輕一半。烘熱消失，頭震顫減輕，睡眠改善，汗出不多，飲食尚可，雙下肢酸軟乏力，左手麻木，周身皮膚瘙癢，二便調。舌暗邊有齒痕，苔白膩，脈象：弦略滑數。上方加荷葉30g，西河柳15g，威靈仙15g。電話追訪，二診方服30服，斜頸完全消失。
按語 痙攣性斜頸屬于中醫“痙證”范疇。《傷寒論》太陽篇第31條“太陽病，項背強幾幾、無汗、惡風，葛根湯主之。”本案最大的特色就是：重劑起沉疴。中醫不傳之秘在于藥量。筆者的導師仝小林教授早年受到上海柯雪帆教授對經方劑量考證的啟發，堅信經方取效關鍵是藥量開到位。根據柯雪帆考證：1兩=15.625g，仝小林教授臨床用經方常常藥味少但藥量大，主張用藥要準，重拳出擊，化到為止。本案中葛根用至60g，大有升陽明之津上潤太陽之筋之勢；芍藥用至90g，與炙甘草15g合成芍藥甘草湯，緩急止痛柔筋，與桂枝30g合用調和營衛。誠然本方生麻黃、全蝎只用到9g，為什么一張處方上有些藥用至一兩至數兩，有些藥只用一錢或數分？或大或小，或多或少，有何規范？
我們知道，臨床處方，除了結構謹嚴、針對性強、主攻明確，用藥精準外，還應注意調整劑量。方藥施量，是在辨證（偵察）、選方選藥（定向）確定后的第三步驟（定量）。現代中醫臨床，開啟了量化的時代。湯方發源于《湯液經》，完善于仲景。張仲景雖有方有藥也有量，但對慢性病應服多長時間以及其間量的變化，均無細說。后世，尤其是丸散膏丹，是對慢性病小其治的寶貴實踐，但有關量的研究，畢竟不多，更缺乏系統理論指導，因此臨床缺乏一定之規，隨意性太強。臨床上何病大其治？何病小其治？病的哪個階段變其治？對此類問題目前缺乏明確的回答。
經方本原劑量考證結果說明方藥可以達到這個量，有比現代相對較寬的劑量閾。在臨床研究和動物實驗中，我們體會到，臨床要在隨癥施量治則指導下，對慢病和急病應該采取不同治療策略，因為不同劑量體現不同的治療窗。
說明 以仝小林教授診治的病例為說明。王某，女，41歲，郁火性慢性咽喉及扁桃體炎6年，咽喉壁紅，扁桃體腫大。重劑清火久治未效。思其發病之因源于生悶氣，加之病在上，故以升陽散火湯化裁：葛根15g，升麻6g，柴胡9g，羌活12g，獨活30g，防風9g，黨參15g，白芍15g，生甘草30g，薄荷6g，冰片3g。服一服大減，15服收功。治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權，非重不沉：此大小劑區分之用也。所以：急病大其治，慢病小其治；慢病發作期大其治，緩解期小其治。下焦大其治，上焦病小其治；病實體壯者大其治，病弱體虛者小其治。大其治者，以湯蕩之；小其治者，以丸散膏丹調之，此大劑小劑之概略也。所謂：隨證施量形而上，量效對應治療窗。證方藥定量增減，療效之謎如探囊。一病非一劑量閾，一證有一治療窗，同病異治方不同，異病同治量天壤。
