劉艷平 李引剛 陜西中醫學院附屬醫院
李彥民是第四批全國老中醫藥專家學術經驗指導老師，從事中醫骨傷科臨床工作30多年，臨床經驗豐富。黃芪桂枝五物湯是仲景治療血痹虛勞方，李彥民靈活化栽，加味用于骨傷科臨床，收效顯著，現將其臨證經驗介紹如下。
益氣調營 祛頸肩痛
骨傷科能引起頸肩痛的疾病頗多，如頸椎病、肩關節周圍炎、胸廓出口綜合征、肱骨外上髁炎、肘管綜合征、橈管綜合征及腕管綜合征等。這些常見的骨傷科病癥，除了各自所特有的臨床表現以外，其疼痛大多以麻木為主。麻木乃氣血不足的表現，正氣不足，營衛不和，風邪乘機而入則痹于肌膚。李彥民抓住這一病機，應用黃芪桂枝五物湯加減治療，大多能收到較好療效。
病案舉例：患者張某，女，53歲，農民。于2002年3月就診。自訴頸項及右側肩臂疼痛、麻木、怕冷兩個月，加重10天。患者頸項僵硬，轉側不利，肩關節活動受限，疼甚時徹夜不眠。查牽拉試驗陽性，壓頭叩擊試驗陽性，頸椎攝片示頸椎骨質增生。
診斷為頸椎病（虛寒型），以黃芪桂枝五物湯加減治療。處方：黃芪30g，桂枝10g，白芍10g，生姜10g，大棗7枚，丹參15g，葛根15g，當歸15g，羌活10g，水煎服日1服，連服20余服，而痊愈。
按：本例頸椎病屬中醫之“痹證”范疇。病因素體虛弱、過度勞損造成正氣虛損，風寒濕邪乘虛而入所致，邪氣留滯于筋脈，則筋脈閉塞，氣血瘀滯。運用本方益氣養血、活血通絡止痛，故可取效。
治腰腿痛 意在補虛
骨傷科能引起腰腿痛的主要疾病有腰椎間盤突出癥、腰椎管狹窄癥、第三腰椎橫突綜合征、梨狀肌損傷綜合征等。李彥民治療腰腿痛病30年，積累了豐富經驗，辨證用藥所選主方則是黃芪桂枝五物湯。李彥民指出：“腰腿痛這一臨床癥候群，有的屬于痹癥所致，有的屬于外傷引起，有的屬于腎虛、血瘀等等。對于痹癥的治療，若脈證表現為虛象，即選用黃芪桂枝五物湯加減治之。”
病案舉例：患者王某，男，42歲，農民。2007年10月12日初診。訴左腿疼痛半年余，初覺左臀部疼痛，后每因勞累時疼痛加劇，且疼痛沿左側大腿后側、小腿外側向足部放射，并有麻木感。診舌質淡紅、苔白，脈沉澀。西醫診斷為左梨狀肌損傷綜合征。
李彥民治以益氣溫經、和營通痹。應用黃芪桂枝五物湯加減：黃芪30g，桂枝6g，白芍6g，懷牛膝10g，全當歸10g，生姜3片，大棗15g。外用熱敷散，用藥18服，病愈。
按：多數腰腿痛患者是由于氣血虛弱、營衛俱虛、衛陽不固、腠理空疏、風寒之邪乘虛而侵引起。方中重用黃芪益氣固衛為主藥，輔以桂枝溫經、通陽，佐以芍藥養血和營，懷牛膝壯腰，姜棗同用調和營衛，合而為劑，可使氣行血暢，痹痛自除，故使用該方治療氣血虛弱、風寒痹阻之腰腿痛能獲良效。
治歷節風 通絡行痹
歷節風，中醫學稱之為“頑痹”，當現代醫學之類風濕性關節炎，是一種慢性全身性自身免疫性疾病，病情頑固，久延難愈。氣虛、痰瘀互結于關節是其基本病機。李彥民運用黃芪桂枝五物湯加減治療，取得了較好療效。
病案舉例：顧某，女，26歲，農民。2005年5月11日初診。主訴：雙手指近端指間關節腫痛、僵硬，雙膝關節腫痛4年余。患者4年前因受風寒，引起感冒、發燒，全身疼痛無力，雙手指近端指間關節腫痛、晨僵，膝關節發涼僵硬，伸屈不利，自汗。證見表情憂郁，營養中等，體型消瘦，膝關節腫、變形，舌質淡紅，苔薄白膩，脈沉緊。
西醫診斷：類風濕性關節炎。中醫辨證：風寒濕證。
李彥民治以祛風除濕、活血止痛。應用黃芪桂枝五物湯加減：黃芪20g，桂枝6g，白芍6g，懷牛膝10g，威靈仙12g，秦艽12g，穿山龍15g，全當歸10g。用藥6服，晨僵消失，服18服后，癥狀基本消失。
按：黃芪桂枝五物湯是《金匱要略》中治療營衛氣血俱虛、邪入血分之血痹癥方，全方奏益氣通陽、甘溫除熱、祛風逐濕、通絡行痹之功效。臨床觀察表明，本方對類風濕性關節炎活動期確具療效，能有效地改善和消除癥狀，控制病情，減少本病的反復發作，預防感冒；并能降低血液黏稠度，改善循環，故有人認為藥物治療類風濕性關節炎可能與改善血液流變性有關。筆者認為黃芪桂枝五物湯治療類風濕性關節炎，是以治本為主，標本兼治，通過益氣溫陽提高人體免疫功能，而改善血液流變性，促進循環，有利于祛邪生新，通絡行痹。該方通過多途徑、多環節發揮調節作用而達到治療效果。
加減靈活 運用自如
李彥民臨床應用黃芪桂枝五物湯的范圍很廣，主要是由于他能依據臨證表現，對本方靈活加減。若治療上肢痹痛時常加防風、桑枝、羌活，下肢痹痛時常加杜仲、牛膝、木瓜；血虛重者加當歸、雞血藤，氣虛重者倍用黃芪，加黨參；陽虛肢冷者加附子；陰虛潮熱者加龜版、知母、生地；筋攣麻痹者加地龍、烏蛇，血痹痛甚者加桃仁、紅花、丹參。李彥民對于本方無論怎樣加減變通但總不失其立方旨意，他說：“若不守病機，隨意加減，失去原方的旨意，臨床很難奏效。”
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黃芪桂枝五物湯
出處：《金匱要略·血痹虛勞病》：“血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃芪桂枝五物湯主之。”
組成：黃芪三兩（9g），芍藥三兩（9g），桂枝三兩（9g），生姜六兩（18g），大棗十二枚（4枚）。
用法：上藥以水六升，煮取二升，溫服七合，日三服。
功用：益氣溫經，和血通痹。
主治：血痹。肌膚麻木不仁，脈微澀而緊。
