裴曉華 北京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院
乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，古籍稱之為“乳巖”。無生育史或無哺乳史的婦女，月經過早來潮或絕經期愈晚的婦女以及有乳腺癌家族史的婦女，乳腺癌的發(fā)病率相對較高。其特點是乳房部出現(xiàn)無痛、無熱、皮色不變而質地堅硬的腫塊，推之不移，表面不光滑，凹凸不平，或有乳頭溢血，晚期潰爛。體質虛弱之人易患此病，情志內傷、憂思郁怒是發(fā)病的重要因素。
病因病機
乳腺癌屬虛實挾雜之頑疾，整體屬虛，局部屬實，而乳癌術后亦然。乳腺癌的病因及發(fā)病機理包括內因和外因兩方面，二者合而為病。
一方面正氣虛衰，即氣、血、陰、陽俱虛，外邪乘虛入內，結聚于乳絡，阻塞經絡，出現(xiàn)因虛致實、因實而虛、虛實夾雜的復雜病理過程，以致氣滯、痰凝、血瘀、邪毒內蘊，結聚于乳絡而發(fā)病。
另一方面，乳腺癌術后患者機體以氣血虧損、熱毒傷津為主。術后局部結聚之邪消除，但手術中因創(chuàng)傷而失血，氣隨血泄，正氣受挫。而放化療對殘余癌細胞殺傷的同時，正氣亦受損嚴重，同時放化療損害臟腑，造成熱毒過盛、津液受損、氣血不和、肝脾失調、氣血損傷、肝腎陰虛，表現(xiàn)為消化道反應、骨髓抑制、機體衰弱等。就整體而言，乳腺癌的發(fā)生、復發(fā)、轉移同機體正氣不足，對外來邪毒抵御能力下降有著極大關系。
臨床表現(xiàn)
無痛性乳房腫塊是絕大多數(shù)乳腺癌患者的第一癥狀，約占95﹪～98﹪。腫塊好發(fā)部位為乳房的外上方，其次為內上方。大多為單發(fā)，腫塊早期和中期能活動，晚期則固定不移。腫塊的大小不一，大多數(shù)腫塊質地都較硬，觸摸上去邊界不清楚，當發(fā)生周圍浸潤時可以與表皮粘連，皮膚出現(xiàn)凹陷、牽拉、“橘皮樣”改變。
也有一部分惡性腫瘤可以出現(xiàn)疼痛，多以牽拉痛、鈍痛、放射狀痛為主。乳頭的內陷、牽拉、偏移也是典型的表現(xiàn)，腫塊往往在被牽拉的方向處，觸診時可以發(fā)現(xiàn)。
乳頭導管單乳管溢是導管內病變，但尤其要注意乳腺癌，有上述表現(xiàn)再加上或有腋下淋巴結腫大，是乳腺癌較典型的臨床表現(xiàn)。隨著癌腫的浸潤發(fā)展，出現(xiàn)疼痛，乳房皮膚及外形改變，腫塊固定不移，乳頭溢液，全身消瘦，腋下淋巴結及鎖骨上淋巴結均可發(fā)生轉移。晚期出現(xiàn)血行轉移及轉移器官損壞的癥狀。
治療宜扶正祛邪，重在扶正
對于乳腺癌的治療，現(xiàn)今主張早期手術，臨床就診者大多已作乳癌根治手術，古人描述的“山巖崩破如熟石榴，內潰深洞如巖穴，凸者如泛蓮”的乳癌晚期癥狀，臨床已鮮見，因此，乳癌辨證施治的重心應轉移到術后、放療化療時或放化療之后。
扶正，是扶助機體的正氣，增強體質，提高機體抗邪、抗病能力的一種治療原則。祛邪，是祛除邪氣，排除或削弱病邪侵襲和損害機體的一種治療原則。乳腺癌術后的治療，目的是提高患者生活質量，防止復發(fā)與轉移，“扶正祛邪”不是各占50%，應重在“扶正”。“扶正”法應以“益氣健脾”貫穿始終，諸多乳癌術后患者訴肢軟、乏力、納少、泛惡癥狀，均是脾氣受損的表現(xiàn)。扶正法選用補益氣血、益氣健脾、滋養(yǎng)肝腎等的補益藥增強體質，調節(jié)免疫力，提高機體抗癌能力，防止復發(fā)轉移。
據(jù)文獻資料報道，100例復發(fā)轉移的患者中，有70%是在術后2年內發(fā)生的。據(jù)分析，在此期間患者經歷大手術創(chuàng)傷，又經放化療損害，加上內分泌治療對機體內分泌代謝等內環(huán)境的干擾，中青年患者的精神壓力，中老年患者的家務重擔，又不注意調攝，正氣受挫，蟄伏之邪毒容易蘊發(fā)走竄。因此，“扶正祛邪”的治療應重在“扶正”，使機體陰陽、氣血、臟腑、經絡達到平衡與協(xié)調，使正氣恢復，達到正勝邪消，“正氣存內，邪不可干”，從而提高生活質量，降低復發(fā)轉移率，提高生存率。
乳癌患者經手術與放化療后，大部分癌毒已被清除或剿滅，而其殘留的癌灶、毒素仍可蟄伏于血液、臟腑、骨骼或局部皮肉之中，放化療之毒及體內病理代謝產物如濕、熱、痰濁等均應清除，故“祛邪”法應列入“治本”之范圍。針對患者術后、放化療時或后所產生的諸種病理證候，辨證選用清熱化濕、祛瘀化痰、解毒消腫、軟堅散結諸法，以及蟲類峻猛之品，清除毒素、抑殺癌細胞，防止死灰復燃。然而祛邪解毒法的應用，要遵循“攻毒太過必傷正”、“衰其大半而止”的原則，否則又傷正氣。
扶正與祛邪的應用，尚需依據(jù)患者體質強弱、病程長短、腫瘤狀況、手術狀況、放化療方案等具體情況，來調整扶正與祛邪的輕重。通常術后放化療期間，正虛甚而邪滯輕，“扶正”與“祛邪”可9：1；放化療結束，內分泌治療期間，扶正與祛邪可8：2；術后2年正氣日漸恢復而虛邪有所長，可調整為7：3等等。臨證千變萬化，還得按實際情況，辨證設定。
術后患者出現(xiàn)了心悸氣短，面色蒼白，頭暈虛眩，屬氣血兩虛證，常選用當歸補血湯加雞血藤、黃精、紫河車，或歸脾湯加黃芪以益氣養(yǎng)血。化療后脾胃不和證，常選用香砂六君子湯加柿蒂以健脾行氣和胃?；熀蟪霈F(xiàn)骨髓抑制，辨證為氣陰兩虛證，常選用大補陰丸合四君子湯以益氣養(yǎng)陰。在以上辨證施治基礎上，還需結合辨病施治，如手術后皮瓣壞死，應在辨證施治基礎上加益氣活血、化瘀解毒之品；術后上肢水腫，應加用活血通絡、化瘀消腫之品；化療后惡心嘔吐，加用益氣和胃、芳香醒脾之品；放療后舌紅光剝，咳嗽頻頻，加用益氣養(yǎng)陰、清肺救燥之品；化療骨髓抑制，血白細胞減少，加用健脾補腎和血肉有情之品；乳癌術后肝轉移，加用養(yǎng)肝柔肝、破瘀消癥之品；肺轉移加用清肺化濁、逐痰散結之品；骨轉移加用益腎壯骨、祛瘀解毒之品；腦轉移加用平肝醒腦、搜風解毒之品；有咽炎、口瘡、膿腫的加用養(yǎng)陰清火之品；有頸腰椎病的加用滋補肝腎之品等等。
上述治法在臨床上?？上嗷ソ徊?，靈活變通，我們并不拘泥于以上辨證分型，中醫(yī)認為在不同的階段可以有相應的辨證分型，出現(xiàn)幾種辨證分型兼夾也是常見的。
