于文濤 河北醫科大學中醫學院
楊牧祥為河北醫科大學教授、主任醫師、博士生導師，全國第二、三、四批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，享受國務院特殊津貼專家，河北省首屆十二大名中醫。他從醫執教近50載，理論功底深厚，臨床經驗豐富，辨證用藥獨特。筆者有幸師從于側，受益匪淺，現將其辨治眩暈的臨床經驗簡介如下。
眩暈為臨床常見病癥，中老年人多發，可見于高血壓病、頸椎病、高脂血癥、腦動脈硬化、椎基底動脈供血不足、短暫性腦缺血發作、梅尼爾氏綜合征等多種病。楊牧祥認為，本病多由氣血不足、肝腎虧虛、頭目失榮、或肝陽上亢、痰火上逆、擾動清竅所致，病位在腦竅，與肝、脾、腎三臟密切相關。根據眩暈特點與伴隨癥狀及舌脈的不同，楊牧祥將眩暈歸納為肝陽上亢、痰濁中阻、瘀血阻絡、氣血虧虛、肝腎虧損5種證型，依據其病機辨證施治。
肝陽上亢型：患者多有高血壓病或短暫性腦缺血發作病史，癥見眩暈耳鳴，頭痛且脹，面色潮紅，性情急躁易怒，每因煩勞或惱怒病情加劇，失眠多夢，舌紅，苔薄黃，脈弦。
《素問·至真要大論》有“諸風掉眩，皆屬于肝”之說，楊牧祥認為，肝為剛臟，肝氣易升、易動，達巔而致眩暈。憂郁惱怒，肝失疏泄，郁而化火，暗耗肝陰，或腎陰素虧，水不涵木，肝陽上亢，風陽升動，循經上擾清竅，發為眩暈。正如葉天士所云：“水虧不能涵木，厥陽化火鼓動，煩勞陽升，病期發矣”。故治當滋養肝腎，平肝潛陽，方用自擬四草飲加減，由天麻10g、鉤藤15g（后下）、刺蒺藜15g、女貞子15g、旱蓮草15g、夏枯草15g、益母草15g、龍膽草6g、決明子15g等藥組成。方中女貞子、旱蓮草滋養肝腎以培其根；天麻、鉤藤、刺蒺藜、夏枯草、龍膽草、決明子以清肝泄熱、平肝潛陽；益母草活血化瘀通絡，諸藥相合，共奏滋養肝腎、平肝息風、標本兼治之功效。
臨證時，在本方基礎上隨證化裁：若腰膝酸軟、筋骨無力、肝腎虧虛的老年人或體弱者，酌加桑寄生、杜仲以補腎壯腰；若脅肋脹痛、急躁易怒、肝郁氣滯者，酌加柴胡、香附、川楝子以疏肝理氣；若頭暈且脹、面紅目赤、脅肋灼痛、肝郁化火者，酌加梔子、黃芩以清肝瀉火；若大便干結難下、熱郁津虧者，酌加火麻仁、生地、玄參、麥冬，以增液清熱通便。驗之于臨床，本型患者多見于高血壓病、短暫性腦缺血發作等患者，是臨床較為多見的證型。楊牧祥并囑患者應盡量避免精神刺激，保持情緒樂觀，飲食以清淡為主，忌食辛辣油膩之品，將有助于治療。
痰濁中阻型：此類患者多形體偏胖，血脂偏高，癥見眩暈，頭重如裹，胸脘痞悶，惡心欲嘔，食少多寐，苔白膩，脈濡滑。
《丹溪心法·頭眩》指出：“頭眩，痰夾氣虛并火，治痰為主，無痰則不作眩，痰因火動”。楊牧祥認為，飲食不節，傷及脾胃，脾失健運，濕聚生痰，痰濁上逆，阻遏清陽，清陽不升，濁陰不降，故頭目眩暈。治療當以燥濕化痰、健脾和胃為主要治法，方用自擬苓術飲加減，由茯苓15g、炒白術15g、廣陳皮10g、清半夏10g、天麻12g、鉤藤15g（后下）、白蒺藜15g等藥組成。方中以茯苓、炒白術、廣陳皮、清半夏健脾燥濕化痰、祛除發病之源，天麻、鉤藤、白蒺藜平肝而治眩暈，標本兼治。
臨證時，可在本方基礎上化裁：眩暈較甚、嘔吐頻作者，加炙杷葉、姜竹茹、代赭石、旋覆花，以和胃降逆止嘔；脘腹滿悶、舌苔厚膩、濕濁較重者，加蘇梗、荷梗、佩蘭梗、霍香梗、蔻仁、砂仁芳香化濁，理氣消脹；耳鳴時作者，加郁金、石菖蒲，以通陽開竅。徐春甫在《古今醫統》指出：“肥人眩暈，氣虛有痰”。楊牧祥認為，本病證多見于形體肥胖、高脂血癥、梅尼爾氏綜合征等患者，臨床可根據原發病的不同，在本方基礎上加減施治，并囑其適當節制飲食，忌油膩辛辣之品，以防助濕生痰，有助于治療。
氣血虧虛型：該型患者多素體虛弱，或久病積損，癥見頭暈目眩，動則尤甚，勞累即發，面色淡白，唇甲色淡不華，神疲乏力、心悸少寐、納差食少，舌淡、苔白，脈細或弱。
楊牧祥認為，脾為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱，不能運化水谷，生化氣血；氣虛則清陽不展，血虛則腦失所養而發為眩暈。亦有久病勞倦，內傷心脾，導致氣血虧虛者。此類患者多為久病之后或素體虛弱，貧血、低血壓患者。治當益氣養血、養心安神為主要治法，方用自擬參術飲加減，由太子參15g、炒白術15g、炙黃芪30g、當歸15g、熟地15g、茯神15g、遠志10g、炒棗仁15g、木香6g等藥組成。方中太子參、炒白術、炙黃芪健脾益氣，當歸、熟地補血養血，茯神、遠志、炒棗仁養心安神，木香理氣醒脾，補而不滯。全方共奏益氣養血、養心安神之功效。
臨證時，在本方基礎上隨證化裁：面色萎黃、爪甲無華、血虛甚者，酌加白芍、阿膠，以增強補氣養血之藥力；畏寒肢冷、腹中隱痛者，加干姜、香附、烏藥、元胡以溫中助陽、理氣止痛；如脘腹下墜、氣虛下陷者，重用參芪，酌加升麻、柴胡，以益氣升陽舉陷；脘腹脹滿、食欲不振者，酌加川樸、枳殼、雞內金，以健脾理氣消脹；伴見大便溏瀉者，酌加炒山藥、炒扁豆、炒苡仁，以健脾止瀉。楊牧祥并囑其勞逸適度，避免因勞誘發；飲食宜既清淡又富于營養，則有助于氣血得復。
肝腎虧損型：該型患者多年高體弱，常伴高血壓、腦動脈硬化等病，癥見眩暈久發，兩目干澀、視物模糊、口燥咽干，耳鳴如蟬，神疲健忘，腰膝酸軟，舌紅嫩，少苔，脈弦細。
楊牧祥認為，腎主先天，藏精生髓，若稟賦不足，腎精不充，或老年精虧，或房勞過度，可致精虧不能生髓，髓海空虛而發生眩暈。故治當滋養肝腎、養陰填精為主要治法，方用自擬八味飲，由熟地15g、山萸肉15g、懷山藥15g、茯苓15g、丹皮10g、澤瀉10g、女貞子15g、旱蓮草15g等藥組成，本方具有滋補肝腎、滋水涵木之功效。
楊牧祥認為，本型患者治療不當，或遷延不愈，可進一步發展為肝陽上亢型，甚至變生肝風內動，故應及早治療。臨證時，在基礎方上隨證化裁：五心煩熱、潮熱盜汗、陰虛內熱甚者，可加知母、地骨皮、五味子、浮小麥，以滋陰清熱斂汗；頭暈脹痛、面紅目赤、性情急躁、肝陽上亢者，可加天麻、鉤藤，以平肝潛陽；眩暈較甚、時時欲仆、肢體麻木、陰虛陽浮者，酌加生龍骨、生牡蠣、懷牛膝，以潛浮陽。并囑患者勞逸適度，避免情緒波動及恣情縱欲，損傷肝腎。
瘀血阻絡型：患者癥見眩暈，頭痛如刺，精神萎靡，神疲乏力，失眠健忘，面唇紫暗，舌質紫暗，或有瘀斑瘀點，脈弦細澀。
楊牧祥認為，血行不暢或血溢脈外，阻滯腦竅，腦竅失養，故而眩暈。因氣血相關，氣行則血行，氣滯或氣虛皆可導致眩暈，故方以自擬芪歸飲加減，方由生黃芪30g、當歸15g、赤芍15g、川芎15g、丹參15g、青皮10g、枳殼10g組成。該方重用生黃芪補氣，意在強化氣的推動作用，并非補虛。配合當歸、赤芍、川芎、丹參活血祛瘀通絡；青皮、枳殼行氣化瘀，共奏行氣活血、祛瘀通絡之功效。
臨證時，在本方基礎上隨證化裁：若頭痛經久不愈，痛如錐刺不移，入夜尤甚，血瘀腦絡者，酌加水蛭、全蝎以加強祛瘀通絡之力；若胸悶刺痛陣作，胸陽不宣，心脈瘀阻者，酌加薤白、瓜蔞以宣通心陽、活血通脈；若月經后期或痛經，經色紫暗夾塊者，酌加澤蘭、益母草以化瘀調經。楊牧祥認為，此型患者可分為兩類：一為顱腦外傷、腦出血等原因所致，臨床雖為少見，但是病情急驟，須結合現代醫學手段進行急救后再行中藥治療；二是腦動脈硬化或腦血管病后遺癥，此類臨床頗多，往往與其他證型相兼出現。
楊牧祥強調，眩暈雖可歸納為以上5型，但從臨床來看，各種病理因素在發病過程中相互影響，相互轉化，多呈虛實夾雜之勢，因此治療時不可膠柱鼓瑟，當權衡病證輕重，隨證治之，方能取效。
病案舉隅：
劉某，女，71歲，已婚，2008年9月10日初診。間斷性頭暈6年余，重時眼前景物旋轉，站立不穩，伴頭痛、耳鳴、兩目干澀、失眠多夢、腰膝酸軟，大便干結，舌質稍紅而暗，少苔，脈弦細。曾服用伊那普利，無明顯療效。輔助檢查：血壓：180/100mmHg；雙目正大等圓，頸抵抗（-），神經反射存在，病理反射未引出；巴氏征（-），霍氏征（-）。
分析：患者肝腎陰虛，肝陽上亢，故見頭暈頭痛，甚則肝陽化風，則見視物旋轉，站立不穩；陰虛火旺，虛熱擾神，故而失眠多夢；陰虛腸燥，故大便干結；耳鳴、兩目干澀，腰膝酸軟，少苔，脈弦細，皆肝腎陰虧之征象。西醫診斷：高血壓病。中醫診斷：眩暈，證屬肝腎陰虛，肝陽上亢，治宜滋補肝腎、平肝潛陽、活血通絡。方用自擬四草飲加減：天麻10g，鉤藤15g（后下）、刺蒺藜15g，女貞子15g，旱蓮草15g，夏枯草30g，益母草15g，決明子15g，丹參15g，虎杖15g，桑寄生30g，杜仲10g，懷牛膝15g，茯神15g，遠志10g，合歡花15g，合歡皮15g，夜交藤30g，郁李仁10g，火麻仁10g。14服，水煎分2次溫服，日1服。二診：頭暈、耳鳴、兩目干澀、失眠多夢、腰膝酸軟明顯減輕，便已不干，血壓150/90mmHg。原方減去郁李仁、火麻仁，加枸杞子15g，菊花10g，生龍骨30g(先煎)、生牡蠣30g(先煎)，繼服14服。三診：患者諸癥悉除，血壓130~140/80~90mmHg。考慮血壓已平穩，口服復方降壓膠囊善后。
