胎兒娩出后24小時內失血量超過500毫升稱產后出血。一般多發生在產后兩小時內,是分娩期嚴重并發癥,居我國產婦死亡原因的首位,其發病率占分娩總數的2%~3%。產后出血的預后因失血的多少、失血速度及產婦體質不同而有差異,如短時間內快速、大量失血可迅速發生失血性休克,危及產婦生命。
根據本病臨床特點屬于中醫的“產后血暈”范疇。
引起產后出血的原因主要有子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷和凝血功能障礙。這些原因可共存、互為因果或相互影響。
病因病機
中醫認為,導致血暈的病因病機,有虛、實兩證。虛者屬陰血暈亡,心神失守;實者為瘀血上攻,擾亂心神。
1.血虛氣脫:產婦素體氣血虛弱,產時失血過多,以致營陰不奪,氣失依附,致血暈。
2.瘀阻氣閉:產后胞脈空虛,感受風寒、寒邪乘虛而入胞中,寒凝瘀滯,氣血運行失度,擾亂心神,而致血暈。
辨證治療
1.血虛氣脫
[證候]產時產后流血過多,頭暈目眩,面色蒼白,心悸煩悶,甚昏不知人,冷汗淋漓,眼閉口開,手撒肢冷。舌淡無苔,脈微欲絕或浮大而虛。
[治法方藥]益氣固脫。方用參附湯。主要藥物:人參、附子。陰道下血不止,加姜炭、黑芥穗;若病人神識昏迷,難以口服藥物,可行鼻飼。
2.瘀阻氣閉
[證候]產婦分娩后,惡露不下或量少,少腹陣痛拒按,突然頭暈眼花,甚至心下急滿,氣粗喘促,神昏口噤,兩手握拳,牙關緊閉,面色、唇舌紫黯,脈澀。
[治法方藥]行血逐瘀。方用奪命散加減。主要藥物:沒藥、血竭末、當歸、川芎。
適宜技術
1.針灸療法
(1)針人中、眉心、涌泉。虛者灸百會、隱白。可用于治療產后血崩,昏迷不醒。
(2)針刺至陰穴0.1~0.2寸,由中等刺激逐漸加強刺激,留針5~10分鐘。
(3)在宮口開大6厘米以上時,針刺雙側合谷穴,直刺0.5~1寸,捻轉得氣后,每隔20~30分鐘行針一次,強度逐漸加大,留針至胎盤娩出。據報道本法能加速第二產程,減少產后出血。在不使用藥物引產、手術側切、胎頭吸引、人工破膜的情況下接診分娩161例,分為針刺組及對照組。針刺組加用上術針刺療法,分別觀察兩組產婦的產后出血量。結果針刺組的78例中,產后出血量少于150毫升的為76例,多于150毫升的為兩例;對照組的83例中,產后出血量少于150毫升的為69例,產后出血量多于150毫升的為14例。由此可見,針刺雙側合谷穴可以明顯減少產后出血量。
(4)取關元、氣海、三陰交、足三里穴,出血加隱白、大敦;心悸怔忡加神門、郄門。上穴針刺用補法,并灸。
2.外治法
(1)將鐵器燒紅淬醋中,以熏其鼻孔,促其蘇醒。
(2)醋韭煎:韭菜切細納入瓶中,注熱醋,以瓶口對產婦鼻孔(《婦人大全良方·產后門·產后血暈方論》)。
產后血崩,氣隨血脫,昏迷不醒的情況下往往服藥不及。不論虛實,首應采取急救措施,可因時因地制宜選用上法。
3.國家推廣技術
產后出血簡易防治方法(由中國醫科大學第二臨床學院提供)。
(1)按摩產婦乳頭預防產后出血:事先教會產婦家屬,在胎兒娩出后,用雙手捻動產婦乳頭,捻動乳頭能刺激內源性催產素釋放,促進子宮收縮,方法簡便,不用花錢,能使產后出血發生率減少1/2。
(2)經臍靜脈向胎盤端注射縮宮素防治產后出血:將縮宮素10~20U稀釋于20毫升0.9%氯化鈉溶液中,于胎兒娩出后經臍靜脈注入。藥物達胎盤附著部,直接作用于子宮平滑肌,使子宮收縮,能使產后出血發生率減少25%。
(3)經陰道或直腸給卡前列甲酯栓防治產后出血:在胎兒娩出后,由助手將卡前列甲酯栓一毫克,送入陰道前壁下1/3處,用手指按壓兩分鐘使藥栓全部溶解;直腸給藥組,以相同劑量經肛門置入直腸內。卡前列甲酯栓是國產前列腺素,有比縮宮素更強的縮宮作用,能使第三產程明顯縮短,產后出血量明顯減少,能使產后出血的發生率<1%。
預防和調護
(1)加強產前檢查,做好孕期保健。妊娠期間對可能發生產后出血的疾病及時治療,或住院待產,做好防治產后出血的準備。
(2)正確處理好分娩3個產程,防止滯產,勿過早揉捏子宮或牽拉臍帶。有產后出血傾向者,在胎盤娩出后,應常規給予宮縮劑,并仔細檢查胎盤胎膜是否完整及有無殘留。
(3)手術切口和軟產道裂傷,應即按解剖層次縫合和修補。
(4)分娩后在產房或手術室觀察兩小時,仔細觀察產婦的生命體征、宮縮及陰道流血情況。送回病房仍須嚴密觀察全身情況及宮縮情況。定期輕揉子宮,推出宮腔積血。鼓勵產婦早解小便。(摘自《婦產科疾病中西醫診療技術》)