于文濤 河北醫科大學中醫學院 史奎竹 河北省新樂市中醫院
劉某，女，71歲。2008年9月10日初診。患者頭暈間斷發作6年余，重時眼前景物旋轉，站立不穩，伴頭痛，耳鳴，兩目干澀，失眠多夢，腰膝酸軟，便干難下，舌質稍紅而暗，少苔，脈弦細。曾服用伊那普利，無明顯療效。輔助檢查：血壓：180/100mmHg；雙目等大等圓，頸抵抗無，神經反射存在，病理反射未引出。中醫診斷為眩暈，證屬肝腎陰虛，肝陽上亢。治以滋補肝腎，平肝潛陽，活血通絡。自擬四草飲加減：天麻10克，鉤藤15克（后下），刺蒺藜15克，女貞子15克，旱蓮草15克，夏枯草30克，益母草15克，決明子15克，丹參15克，虎杖15克，桑寄生30克，杜仲10克，懷牛膝15克，茯神15克，遠志10克，合歡花15克，合歡皮15克，夜交藤30克，郁李仁15克，火麻仁15克。日1劑，水煎服，分2次溫服，14劑。
9月24日二診：藥后頭暈、耳鳴、兩目干澀、失眠多夢、腰膝酸軟明顯減輕，便已不干，血壓150/90mmHg。原方減去郁李仁、火麻仁，加枸杞子15克，菊花10克，生龍骨30克(先煎)，生牡蠣30克(先煎)。繼服14劑。
10月8日三診：諸癥悉除，血壓130~140/80~90mmHg。考慮血壓已平穩，故以復方降壓膠囊善后。
按：眩暈為臨床常見病證，中老年人多發，可見于現代醫學高血壓病、頸椎病、高脂血癥、椎基底動脈供血不足、短暫性腦缺血發作等多種疾病。楊牧祥老師認為，本病可由氣血不足，肝腎虧虛，頭目失榮，或肝陽上亢，痰火上逆，上擾清竅等多種因素所致。本例患者憂郁惱怒，肝失疏泄，郁而化火，暗耗肝陰，或腎陰素虧，水不涵木，肝陽上亢，風陽升動，循經上擾清竅，發為眩暈。肝腎陰虛，肝陽上亢，故見頭暈頭痛，甚則肝陽化風，視物旋轉，站立不穩；陰虛火旺，虛熱擾神，因而失眠多夢；陰虛腸燥，故大便干結；耳鳴，兩目干澀，腰膝酸軟，少苔，脈弦細，皆為肝腎陰虧之征象。
眩暈一證，雖因致病因素不同，臨床表現各異，但其病位在腦竅，與肝腎密切相關。《素問·至真要大論》指出“諸風掉眩，皆屬于肝”，肝為剛臟，肝氣易升、易動，達巔而致眩暈。肝體陰而用陽，病理上表現為陽常有余，陰常不足。故本病以肝腎陰虛為本，陰虛不能斂陽，肝陽上亢，清竅受擾而為標，正如葉天士所云：“水虧不能涵木，厥陽化火鼓動，煩勞陽升，病期發矣。”故治療當以滋養肝腎，平肝熄風為主要治法。方中女貞子、旱蓮草、桑寄生、杜仲補益肝腎；天麻、鉤藤、刺蒺藜、夏枯草、決明子平肝潛陽；久病多瘀入絡，故以益母草、丹參、虎杖活血化瘀通絡，懷牛膝引血下行；茯神、遠志、合歡花、合歡皮、夜交藤養心安神；火麻仁、郁李仁潤腸通便。
楊牧祥老師認為，眩暈之證，多反復發作，久病入絡，瘀血阻絡不容忽視，酌加活血之品往往效果更佳，故本方篩選丹參、虎杖等藥，以活血化瘀通絡。并囑患者應盡量避免精神刺激，保持情緒樂觀，飲食以清淡為主，忌食辛辣油膩之品。
