張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院
銀屑病治療可參考溫病的辨治理論，但不可照搬。對于“血熱”是其病機核心，還是病變標(biāo)象的概括這個問題，筆者以為后者是正確的，“郁熱”才是銀屑病的病機根本。
病機為“郁”
趙炳南認(rèn)為：本病的發(fā)生，血熱是內(nèi)在因素，是發(fā)病的主要根據(jù)。朱仁康認(rèn)為“血分有熱”是銀屑病主要原因。血熱內(nèi)蘊，郁久化毒，以致血熱毒邪外壅肌膚而發(fā)病。
上訴兩位前輩對銀屑病的發(fā)病，觀點基本一致，均強調(diào)了“內(nèi)熱外發(fā)”的發(fā)病觀，而對于內(nèi)熱的形成，都反復(fù)地強調(diào)了“郁”。這與“初起邪在衛(wèi)分，溫邪由表入里，傳入氣分，進(jìn)一步內(nèi)傳深入營分，并進(jìn)而進(jìn)入血分”的“血熱”形成觀顯然是不同的。
對于溫病的病機，在“衛(wèi)氣營血”之外也還有不同的觀點，如李士懋先生在《溫病的本質(zhì)與治療》一文中說：“溫病的本質(zhì)是郁熱，不論新感溫病、伏氣溫病、瘟疫、濕溫化熱，還是溫病衛(wèi)氣營血、三焦等各個傳變階段，只要有熱邪存在，其本質(zhì)概為郁熱。”
參考李士懋先生的溫病發(fā)病觀來思考銀屑病的病機，得出的結(jié)論可以用楊栗山的一句話來說明：“里熱郁結(jié)，浮越于外也，雖有表證，實無表邪?！便y屑病是“在表”之證，是“血熱”外現(xiàn)，其機理用“里熱郁結(jié)，浮越于外”表達(dá)是最明確的。
“血分有熱”即“郁”
李林在《牛皮癬中醫(yī)療法》中認(rèn)為：銀屑病之“血分有熱”病機實際是由氣分有熱，郁久化毒，毒熱波及營血而成。銀屑病的“血分有熱”與溫病的“熱入營血”是有區(qū)別的：第一，溫病的“熱入營血”，常見神昏，譫語，躁動不安，舌質(zhì)紅絳，苔凈，脈沉細(xì)數(shù)，此乃毒熱耗傷陰血所致，這些癥狀在銀屑病患者身上一般是不會出現(xiàn)的。第二，溫病患者發(fā)斑一般為色深紅或紫紅，壓之不退色，系因邪熱迫血妄行，營血溢于脈外所致，是出血性斑。而銀屑病患者紅斑為充血性斑，為營血受體內(nèi)氣分久蘊熱毒影響，充斥脈絡(luò)所致，壓之可退色。第三，任何年齡均可患溫病。當(dāng)毒邪過盛或正不勝邪時，病情均可發(fā)展到“熱入營血”階段，而銀屑病多發(fā)于青壯年。綜合以上三點，可知銀屑病主要發(fā)病機理是“血分有熱”，與“熱入營血”明顯不同。
“血分有熱”與前文所述“里熱郁結(jié)”同義，實質(zhì)為“郁熱”?！案≡接谕狻敝巴狻眲t與“熱入營血”之“入”，截然相反，絲毫馬虎不得?！盁崛霠I血”到“動血”階段要“涼血散血”，而“里熱郁結(jié)，浮越于外”的“血分有熱”卻需要順勢外發(fā)。
從“郁”論治
葉天士《溫?zé)嵴摗分^：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”。似乎“熱入血分”只有“涼血散血”一種正確治法。其實不然，在溫病的不同階段，邪熱都可入血，甚至在濕熱病中，由于濕阻氣機，邪熱也可內(nèi)迫入血，發(fā)“動血“之變，引起不同部位和程度的出血，其治法均不以“涼血散血”為主。
提到“血證”，我們習(xí)慣上會想到“血熱動血”，但應(yīng)該知道在這之外還有一類血證其病機為“郁熱動血”?！把獰釀友?，指邪氣完全入血分，不兼衛(wèi)、氣分見證，此多為由營分傳入血分，其證多內(nèi)熱較甚而傷陰，需“涼血散血”。而“郁熱動血”指入血之“熱”是因氣機阻滯，逼迫而致。雖有“動血”之變，其主要矛盾并不在血，郁熱有外達(dá)之機就是治療的著眼點所在。只要據(jù)其兼證，采取相應(yīng)的方法排除“郁”的原因而宣展氣機，使內(nèi)迫之熱外達(dá)，“動血”即止。
銀屑病多近似于“郁熱動血”的情況，需要以治兼證為主，并不需“涼血散血”。可參考謝路《溫病闡微》治療溫病之法分以下三種情況施治。
第一種情況為衛(wèi)分郁閉，邪熱入血動血。在衛(wèi)之邪，本當(dāng)疏衛(wèi)宣解而外達(dá)，“在衛(wèi)汗之可也，”但臨證所見多過早以寒涼、滋膩誤治，導(dǎo)致肺衛(wèi)郁閉不開，無外達(dá)之機的衛(wèi)分郁熱內(nèi)迫入里，乘虛深入血分，迫血動血而發(fā)斑。此并非純血分證，而是衛(wèi)血分同病，其臨證應(yīng)以治衛(wèi)分為主，“給邪以出路”。
第二種情況為氣熱入血。氣分證雖熱勢壯盛，但氣分之熱皆有外達(dá)之機，治療中應(yīng)注意達(dá)邪外出，切勿令其內(nèi)閉，否則氣分未罷，邪熱入血，動血，此為氣血兩燔，亦并非純血分證。治療應(yīng)氣血同治，不可一派涼血散血之品。血熱由氣熱所致，欲涼血必先散氣熱，以切斷入血邪熱之源。所以化斑湯以白虎之生石膏辛涼清氣，以達(dá)熱出表，實際上開達(dá)了血熱外散之路，此即“化斑”之主要原理。陽明腑實，腑氣不通，郁熱內(nèi)閉，迫而入血也屬氣血同治之列，治療應(yīng)以通腑泄熱為主。
第三種情況為濕阻氣機，郁熱內(nèi)迫入血動血。外感濕熱邪氣，或素體濕盛，復(fù)感溫?zé)嶂埃瑹崤c濕合，阻滯氣機。初起邪在上焦，阻滯于衛(wèi)氣之分，流連于三焦之中，應(yīng)以辛微溫芳香宣化方法，化濕濁、開肺氣暢三焦，令濕開熱透，三焦通暢，濕或從汗泄，或從小便而去，熱隨濕解。過早使用寒涼滋膩，就會濕遇寒涼而凝澀不化，甚則成冰伏之勢，熱邪為濕所遏不得透散宣化，郁而愈熾。此郁熱多內(nèi)迫而發(fā)為動血之變。此時若見出血而用一派涼血之藥，氣機郁益更甚，必導(dǎo)致出血不止?！皠友敝疅釣闅鈾C郁閉內(nèi)迫而來。內(nèi)迫者，不得已所致也。一有機會或內(nèi)迫不甚時，熱即外出。治療重點不在涼血散血，而在開郁熱外達(dá)之路，除“內(nèi)迫”之因。驅(qū)邪必給邪以退路，才能輕而取勝。若采取壓抑，限制、層層包圍，邪無退路，必作殊死之爭，將貽誤病機，變證遂生。
