高建忠 山西中醫學院第二中醫院
以治療內傷病的思維
拓展經方的應用
所謂“治療內傷病的思維”，即從其對發病的認識和對病變的治療，重點著眼于正氣。用金元醫家李東垣的觀點以偏賅全，就是“內傷脾胃，百病由生”。
經方的生命長青，一方面需要正本清源，另一方面需要拓展應用。實際上，歷代經方學者有意無意都在做著這兩方面的工作。
經方的拓展應用，至少可以有兩種方式：一種方式是擴大經方所治病證的范圍，另一種方式是擴大或補充指導經方使用的理論體系。前一種方式是歷代經方學者所慣用的，如《傷寒論》中的小柴胡湯治療少陽病，后世醫家用其治療瘧病，治療諸多發熱病，治療小兒、老人感冒，當代醫家用其治療諸多免疫系統病變等等。而后一種方式也被部分經方學者有意無意地使用，但很少有學者明確提出。
張仲景選用了以陰陽學說指導下的六經辨證構建起了“外感學說”（實際上溫病學派構建的衛氣營血辨證和三焦辨證也是六經辨證的余緒），李東垣選用了以五行學說指導下的臟腑辨證構建起了“內傷學說”（與傷寒、溫病之外感學說截然有別）。當然，六經辨證是可以用于治療內傷病的，臟腑辨證也是可以用于治療外感病的。那么，出身于外感學說的經方，可不可以用內傷學說指導使用呢？脫離六經辨證，在臟腑辨證指導下使用經方，是不是經方的發展呢？答案當然是肯定的。
胡希恕先生明確提出：“《傷寒論》的六經來自八綱。”馮世綸老師經過詳實的論證指出：“經方方證源于神農時代，《湯液經法》標志了經方發展，《傷寒論》標志了經方理論體系的確立。由《神農本草經》到《湯液經法》一脈相承的不僅僅是方藥、方證，更重要的是八綱辨證理論，是經方自成體系的理論。經方六經辨證論治理論，是在古代方證積累的基礎上，由方證積累，進而進行分類而形成的，其理論是基于八綱，是張仲景及其弟子認識到了表里之間尚有半表半里病位，這樣使八綱辨證變成為六經辨證。”筆者認為，這一認識更接近于經方體系本身。
而后世很多經方學者，對六經辨證從五行學說作解，以臟腑辨證解讀經方方證和應用經方，也經得起臨床檢驗。孰是孰非，聚訟日久。
筆者認為，六經辨證和臟腑辨證是兩套獨立的辨證論治體系。以治療外感病的思維，用六經辨證解讀經方方證、指導經方應用，是符合張仲景創建外感學說體系的，是恢復經方的本源。以治療內傷病的思維，用臟腑辨證解讀經方方證、指導經方應用，更適用于后世創建的內傷學說體系，是后世對經方的發展。
經方的功效是通過其治療具體病證所體現出來的。經方用于外感學說體系，有其特有的功效，而移用于內傷學說體系，其相應功效也會隨之而變。這樣，客觀上拓展了經方在臨床上的應用范圍。例如麻黃湯治療外感病，功在發汗解表；治療內傷病，功在溫通陽氣，宣肺散寒。桂枝湯治療外感病，功在解肌發汗；治療內傷病，功在調和脾胃。小青龍湯治療外感病，功在解表化飲；治療內傷病，功在溫肺化飲。小柴胡湯治療外感病，功在調和表里；治療內傷病，功在調和肝（膽）脾（胃）。大承氣湯治療外感病，功在急下存陰；治療內傷病，功在瀉下通便。白虎湯治療外感病，功在清散里熱；治療內傷病，功在清瀉胃熱。理中丸（湯）治療外感病，功在祛寒止瀉；治療內傷病，功在溫補脾胃。麻黃附子細辛湯治療外感病，功在溫陽散寒；治療內傷病功在溫通陽氣。四逆湯治療外感病，功在散寒回陽；治療內傷病，功在振奮陽氣。四逆散治療外感病，功在疏達陽郁；治療內傷病，功在調和肝脾（氣血）。
經方治療內傷病醫案三則
案1柴胡桂枝湯加減案
武某，女，46歲。2010年6月20日初診。近1周周身不適，困乏無力，睡眠欠佳，雙目澀癢，唇干脫屑，咽部不利，皮膚欠潤，雙下肢浮腫。平素月經規律，本月延后10天尚未至。舌質紅，舌苔薄白，脈細弦緩。證屬三焦不暢，氣血失和，氣水不利。治以調暢三焦，化氣利水為法。方用柴胡桂枝湯加減。處方：柴胡9克，桂枝9克，黃芩12克，生白芍12克，姜半夏9克，茯苓15克，豬苓15克，生甘草3克。5劑，水煎服，日1劑，早、晚分服。
6月27日二診：服上方1劑，月經即至，前2日為暗紅咖啡色，第3日色轉正常，經行5日止。經至即諸證開始緩解，睡眠好轉，精神好轉，唇干漸減，皮膚漸潤。現唯覺雙下肢有困乏感，已不浮腫。上方生甘草改為炙甘草，繼服5劑停藥。
按：本案起病與月經該至不至有關，無外感病史，當屬內傷病。諸證表現雜亂，非用一臟一腑病變可以解釋。綜合諸證，月經不至為氣血不暢，下肢浮腫為氣水不利。氣血不暢則周身不適，困乏無力，睡眠欠佳；氣水不利，則目澀，唇干，咽不利，膚欠潤。諸證皆為氣、血、水三者運行輸布失和所致。而人體三焦、營衛為氣、血、水三者運行之通道，故選用柴胡桂枝湯調和營衛、三焦，加豬苓、茯苓合桂枝化氣利水。考慮病屬內傷，所用柴胡、桂枝并非解外，故柴胡、桂枝的用量較黃芩、白芍為少；正虛不顯，加之舌質紅，故方中未用人參、生姜、大棗之溫補，且前方甘草用生未用炙。
本案如用時方治療，極易選用逍遙散加減。在本案中，柴胡桂枝湯較逍遙散為優的關鍵一點在于化氣調營之桂枝一味。
案2四逆湯加減案
張某，女，54歲。2009年12月9日初診。近1年來精神欠佳，時有心悸，睡眠欠佳，夜尿較頻（每隔1～2小時1次）。近1月來顏面及雙下肢浮腫，頭欠清利。納食尚可，大便時干時稀，口不干。既往有高血壓病史20余年。1周前檢查，血脂偏高，空腹血糖正常，餐后血糖偏高，尿常規正常。舌質淡暗，舌苔白潤，脈沉細。證屬陽氣虛餒，寒飲內停。治以溫振陽氣、溫化寒飲為法。方用四逆湯加減。處方（中藥配方顆粒）：制附子6克，干姜3克，炙甘草3克，茯苓10克，豬苓10克。7劑，水沖服。
12月17日二診：藥后顏面及雙下肢浮腫漸消，睡眠、精神俱有好轉。舌質淡暗，舌苔白潤，脈沉細。上方加石菖蒲6克，7劑，水沖服。
12月24日三診：諸證俱減，精神進一步好轉，夜尿2次。舌質淡暗，舌苔薄白，脈沉細。上方去豬苓、石菖蒲，7劑，水沖服。
12月31日四診：漸無不適，精神、睡眠好，心悸已，夜尿1～2次，無浮腫，納可，便調。上方加紅參5克，7劑，水沖服。
藥后無不適，停藥。
按：本案從六經辨證易辨為太陰病或少陰病，選用“四逆輩”或“真武湯加減”。案中也用四逆湯加減，似屬四逆湯常規使用。但有兩點需要注意：一是案中所用四逆湯的功效并非散寒回陽，而是溫振陽氣；二是案中四逆湯所用劑量較小。之所以如此使用四逆湯，是基于從內傷病考慮。如果認為小劑不足以勝任，或劑小療效亦小，而隨意取用大量，則有失上述用方理念，并非一定能取得滿意療效。
本案如取時方，多用溫補，較經方靈動不足。
案3四逆湯合大承氣湯加減案
阮某，男，86歲。2009年3月8日初診。近1周來大便不行，脘腹脹滿，進食極少，精神欠佳，不喜飲水。舌質淡暗，舌苔薄白，脈細緩。2年前曾患“腦梗死”，現肢體活動自如。證屬陽氣虧虛，邪滯腑實。治以溫陽益氣，瀉下通便為法。方用四逆湯合大承氣湯加減。處方（中藥配方顆粒）：制附子6克，干姜3克，紅參5克，生白術10克，雞內金10克，生大黃6克，芒硝3克，枳實6克，厚樸6克，炙甘草3克。3劑，水沖服。
2009年3月12日二診：上方服藥1劑即大便通暢，3劑服完，進食好轉，脘腹已無脹滿，精神明顯好轉。舌、脈同前。運脾開胃善后，處方：生白術30克，雞內金15克，枳實9克。7劑，水煎服。
按：本案為內傷病，大便不行，脘腹脹滿，為邪滯腑實。高齡，不食不飲，精神欠佳，為正氣虛餒。治療時，補易助實，瀉易傷正。處方時，取小劑四逆湯溫振陽氣，加人參、白術、雞內金補氣運脾，同時合以小劑大承氣湯瀉下通便。藥后腑氣下行，脾氣上升，脾運胃納恢復，諸證好轉也在自然之中。接方以“枳術丸”法“強人胃氣”以善后。
本案如按六經辨證，患者并沒有出現典型的少陰病四逆湯證，更沒有典型的陽明病大承氣湯證。如勉強辨為少陰病，也絕不可能合用到大承氣湯。如為少陰病急下證，卻又沒有合用四逆湯之可能。但從內傷病認識入手，取用四逆湯合大承氣湯加減，于理可通，也取得了滿意的療效。
另外，本案如按臟腑辨證法取用時方，一般會取用四君子湯、補中益氣湯等方加瀉下導滯之品，較經方失之呆鈍，療效也遠非經方快捷。
