楊宏志 謝和平 中山大學附屬第三醫院
自發性細菌性腹膜炎（SBP）是肝硬化常見且危重的并發癥之一?？股氐牟粩噙M展和有效使用在一定程度上提高了SBP的臨床防治水平，但長期使用抗生素加重肝硬化患者業已存在的內毒素血癥是制約進一步提高療效的重要因素之一。筆者采用清下消補四法二步、毒菌并治治療肝硬化合并自發性腹膜炎，與單純西醫藥治療對照，療效較好。
研究對象
研究組為1999年11月至2005年3月采用清下消補四法二步、毒菌并治治療46例，另依對照原則收集46例單純西醫藥治療46例，設為對照組。組間人口學特征、住院天數、肝硬化病因、Child分級、臨床表現、并發癥、血清及腹水相關指標等接近，組間均衡性較好（P>0.05）。
治療方法
研究組 采用清下消補四法二步中醫藥辨證論治與抗生素聯合治療。
第一步：在辨病、辨證基礎上，確立清下法為主，重在清熱瀉火，涼血解毒，通腑攻下，瀉水逐飲，積極治療腹滿痛、陽明腑實、發熱、蓄血、結胸等病證，旨在有效控制自發性細菌性腹膜炎，解決內毒素及炎性因子問題，防治各種并發癥?；痉揭源蟪袣鉁弦痍愝餃鱼y花、連翹等化裁，其中重用大黃：大黃20~30克，芒硝9~15克，銀花30克，連翹30克，車前草30克，魚腥草30克，茵陳30克，梔子24克，豬苓24克，敗醬草30克，滿天星30克，蛇舌草30克，半枝蓮30克。上方煎水，每日1~2劑，分6~8次服用，使大便維持在2~4次/日。服藥后若見惡心、嘔吐、大便次數超過4次者加砂仁6克，陳皮9克，法夏12克行氣化濕止瀉，和胃降逆止嘔。
另用茵梔黃針（北京雙鶴高科藥物公司）（40~80ml靜脈滴注，每日1~2次)，肝性腦病者加用醒腦靜針（無錫山禾藥業公司）靜滴（20~40ml/d）。
療程依據熱毒、濕熱之邪大衰，腸腑得通，SBP基本控制為度。
第二步：清下法聯合消補法為主，側重治療“痰瘀互結”、“瘀血阻絡”、“肝腎陰虛血瘀”等病證，聯合消痰散結祛瘀，益氣養陰，補益脾腎等治法，旨在繼續清除殘余邪毒，鞏固療效，改善肝功能，加快黃疸、腹水消退，防治并發癥。基本方中重用郁金、赤芍、生地等：大黃6~9克，芒硝6~12克，枯礬6克，鱉甲15克(先煎)，龜板15克(先煎)，角刺12克，茵陳20克，郁金30克，丹參15克，法半夏10克，赤芍30克，白術12克，生地30克，砂仁10克（后下），膽南星15克，炙甘草9克。用法：以上方為基礎，每3~5天依據病證調整中藥處方一次，日1劑，餐后分4~6次服。另予川芎嗪注射液（40~80mg加入葡萄糖靜滴，每日1次）滴注。
療程依據黃疸、腹水消退及肝功能恢復情況而定。
對照組 為西藥治療，以抗生素抗感染治療為主，配合利尿或抽腹水、休息、保肝、改善肝臟循環及對癥支持治療等。低蛋白血癥者補充白蛋白和／或血漿，上消化道出血者給予維持血容量和控制出血處理，肝性腦病者抗肝昏迷治療，貧血者輸注濃縮紅細胞。
療效判定
治愈：感染相關的全身及局部癥狀體征消失，腹水PMN＜0.25×109/L，細菌培養陰性；好轉：臨床癥狀、體征消失或明顯改善，腹水PMN計數下降，但仍>0.25×109/L；無效：臨床癥狀、體征無改善，腹水PMN計數無下降或反增加。
研究結果
結果顯示，清下消補四法二步、毒菌并治治療在保持患者大便通暢、降低血清TBIL、消退腹水方面療效更優。研究組治療過程中無新發上消化道出血，對照組則有3例新發上消化道出血。研究組治療過程中無新發肝腎綜合征，僅對照組有1例新發肝腎綜合征，可能與本研究中患者廣泛使用白蛋白及積極抗感染等治療有關。
研究組與對照組治愈率分別為76.1％（35/46）和65.2％(30/46)（P ＞0.1），總有效率分別為91.3％(42/46)和78.3％(36/46)（P ＜0.1）。研究組與對照組住院死亡率分別為8.7％和10.9％。對照組死亡5例（其中1例合并肝癌），死亡原因分別為肝性腦病2例，上消化道出血2例，肝腎綜合征1例。研究組死亡4例，其中3例均合并肝癌，死亡原因分別為肝癌破裂出血1例，其余3例均死于肝衰竭，肝性腦病。
研究組清下法為主中藥治療過程中4例大便超過4次/日，3例在滴注茵梔黃注射液時出現皮疹。兩組患者均未見其他明顯不良反應。
