于文濤 河北醫科大學中醫學院 史奎竹 河北省新樂市中醫院
徐某，男，57歲。2009年3月8日初診。患者于1月前出現胃脘脹滿疼痛，雖經當地治療，但效果不理想前來就診。近日表現胃脘脹滿，攻撐疼痛，連及脅肋，善太息，噯氣頻繁，口苦煩躁，嘈雜泛酸，大便不暢，每因情志不舒而加劇，舌淡紅，苔白，脈弦。輔助檢查：腹部平坦，觸診柔軟，劍突下輕度壓痛，莫菲氏征陰性，麥氏點無壓痛、反跳痛。電子胃鏡：食管通過順利，胃底黏膜紅白相間，幽門黏膜糜爛、充血水腫，奧迪氏括約肌松弛，可見黃綠色膽汁反流，提示膽汁反流性胃炎。中醫診斷為胃痛，證屬肝氣犯胃，治法：疏肝理氣，健脾和胃。方用自擬柴附飲加減：柴胡10克，香附10克，川楝子10克，炒白術15克，茯苓15克，炙甘草15克，陳皮10克，枳殼10克，生杷葉15克，姜半夏10克，姜竹茹15克，吳茱萸3克，川連10克。日1劑，水煎服，分2次溫服，14劑。囑患者調節情志，忌食油膩辛辣之品。
3月22日二診：藥后胃脘攻撐作痛、噯氣、口苦煩躁諸癥遞減，仍嘈雜泛酸、大便不暢，舌淡紅，苔薄白，脈弦。前方加烏賊骨15克，煅瓦楞子15克，檳榔15克，大腹皮15克。14劑，服法同前。
4月5日三診：藥后脘脅脹痛、噯氣、口苦煩躁、嘈雜泛酸、大便不暢諸癥均失，舌淡紅，苔薄白，脈略弦。隨訪半年未復發。
按：胃痛，即胃脘痛，多見于急慢性胃炎。中醫學認為，胃痛可由飲食不節、憂思惱怒、寒邪客胃、脾胃虛弱等多種原因導致，而以肝氣犯胃尤為多見，故《沈氏尊生書》指出：“胃痛，邪干胃脘病也……唯肝氣相乘為尤甚，以木性暴，且正克也。”醫家葉天士云：“厥陰順乘陽明，胃土久傷，肝木愈橫。”即指出了肝氣不舒，木旺乘土為本病的主要病機。本例患者氣郁惱怒而傷肝，肝失疏泄，橫逆犯胃，氣機郁滯，故而胃脘脹滿，攻撐疼痛，連及脅肋；肝氣郁滯，胃失和降，則噯氣頻繁；肝胃郁熱，故口苦煩躁，嘈雜泛酸；氣機不利，腸道傳導失常，故大便不暢；情志不舒而加劇，脈弦，為肝氣郁結之象。
仲景指出：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾。”故本例患者雖證屬肝氣犯胃，但應疏肝、健脾、和胃并調，方中柴胡疏肝解郁，以祛發病之源，為君藥；香附、川楝子理氣止痛，并增強柴胡疏肝解郁之力，為臣藥；炒白術、茯苓、炙甘草健脾益氣，與疏肝理氣之劑相伍，以達扶土抑木之功效；川連與吳茱萸相伍，辛開苦降，清解肝膽郁熱，共為佐藥；陳皮、枳殼理氣和胃；生杷葉、姜半夏、姜竹茹降逆止嘔，四藥共為使藥。諸藥相伍，共奏疏肝理氣，健脾和胃之功效。
楊牧祥教授認為，胃痛雖以肝胃不和多見，但其病機有寒熱虛實的變化，本病日久不愈，往往肝郁化火，陰虧津傷，或致胃絡瘀阻，故應根據病情，兼以清火、養陰、化瘀之法，隨癥加減。胃脘痛，兼口苦便秘，郁熱較重者，酌加梔子、瓜蔞仁、火麻仁、郁李仁；脘腹刺痛，舌色紫暗，或有瘀斑瘀點，瘀血阻絡者，酌加延胡索、檀香、郁金、姜黃；失眠多夢，心神不寧，夜寐不安者，酌加合歡皮、合歡花、夜交藤；口咽干燥，舌紅少苔，胃陰不足者，酌加石斛、玉竹、麥冬；口中黏膩，苔白厚膩，濕濁較重者，酌加荷葉、佩蘭、藿香等藥芳化濕濁。
