馮文全 徐春麗 山西中醫學院
趙某，女，70歲。2011年4月10日就診于山西中醫學院第二中醫院高建忠。持續性牙痛、舌痛10余天，口服抗生素、中草藥及“齒痛消炎顆粒”等中成藥，牙痛、舌痛不減，近5日反增干咳，自購“止咳立消丸”等藥服用，也無效。刻診：口干，入夜尤甚，不喜多飲，納食欠佳，大便偏干。舌質暗紅，少苔，脈細弦數。證屬肺胃陰傷，風痰阻絡。治以養陰祛風，化痰通絡為法。方用增液湯合牽正散加減。處方：生地12克，玄參12克，麥冬12克，沙參12克，僵蠶12克，全蝎6克，白附子9克，桔梗12克，當歸9克，生甘草6克。4劑，水煎服。
上方服4劑，牙痛、舌痛俱失，咳嗽緩解，繼用增液湯加減治療而愈。
按：本案患者為七旬老人，持續牙痛、舌痛10余天，以常法進服清瀉陽明之藥不效。口干，入夜尤甚，舌苔少，脈弦數。辨證屬陽明陰虛為本，處以增液湯加沙參以救陽明欲竭之液。陰不足者，陽必上亢而內燔。患者牙痛為標，苦寒不效而反增咳嗽，前醫以常法止痛而未見寸功。高建忠從舌質暗紅著眼，認為在陰虛火炎的基礎上如果伴有氣、血、津液的瘀滯不通，那么常規方法很難奏效。牽正散乃為風痰瘀阻絡脈所致的疼痛而設。而在臨床上，氣滯、痰凝、血瘀往往不是單獨出現的，三者常相互影響而相并出現，只是所占比例不同。此案用牽正散來除絡脈瘀阻之風痰。病在口齒，加一味桔梗而載藥上行，且桔梗兼有宣肺、祛痰、止咳的作用。案中當歸用之尤妙，養肝血而熄肝風。與全蝎相配，方中全蝎“色清善走，獨入肝經，風氣生于肝，為搜風之主藥”。二者合用，有平肝風、養肝血之妙。
牽正散出自《楊氏家藏方》,原文“治口眼歪斜，白附子、白僵蠶、全蝎（去毒，各等份，并生用）上為細末，每服一錢，熱酒調下，不拘時候”。原書將此方列于“中風方四十一道”之下，治中風口眼歪斜。對于該方的理解，吳昆認為“斯三物者，療內生之風，治虛熱之痰”。而內風、虛痰，皆非秦艽、防風、細辛、半夏之屬所能療。固此三味用其熱以攻熱，用其毒以攻毒，合“同氣相求”、“衰之以屬”之意。費伯雄論此方病機為“太陽、陽明兩經之風痰蘊熱所致。”驗之于本案，此肺胃陰傷，陰虛而生內風。虛風生痰，阻滯經絡，用此方甚為相合。
增液湯出自《溫病條辨》，吳鞠通謂：“此方所以代吳又可承氣養榮湯法也，妙在寓瀉于補，以補藥之體作瀉藥之用，既可攻實，又可防虛。余治體虛之溫病，與前醫誤傷津液，不大便，半虛半實之證，專以此法救之，無不應手而效。”后世醫家將本方作為“增水行舟”的代表方劑。張秉成《成方便讀》“其津枯者，非甘寒養陰，增水行舟之法，何以使腸中堅結之濁，順流而下，此方妙在寓瀉于補”之說，可以看作是前人醫家用增液湯之常法。
高建忠老師在《臨證傳心與診余靜思》中談及對增液湯變法的思考，源于家鄉一位中焦虛寒患者，過服溫補陽明之劑傷及陽明之陰而致陰虛火炎之牙痛，就診于當地一老中醫，處以增液湯加知母，三劑而牙痛如失。此方用于陰虛火炎之牙痛，可屬增液湯之變法。但是增液湯不僅僅用于陰虛火炎之牙痛，高建忠老師在書中還提到一則醫案，案中患者頭頂悶痛如壓10余年，辨證屬陽氣不足、風寒濕痹，處以羌活勝濕湯效佳，患者后又自行配服10劑，服后漸至脘腹脹滿不適，以為受寒引起，自己又沖服干姜一匙，服后竟至腹脹滿難忍，后就診于高建忠老師，辨證屬燥熱傷陰所致，以養陰清熱為主，佐以通降腹氣。處方為增液湯加知母、炒檳榔，三劑腹脹滿盡除。看來，胃陰虧虛可以引起牙痛，同樣也可以引起腹脹。后來讀及高建忠批注的《增評柳選四家醫案·評注靜香樓醫案上卷》中的第4個案，說：“陰不足者，陽必上亢而內燔。欲陽之降，必滋其陰，徒恃清涼無益也。”高建忠老師在旁批注：“此方用于服熱藥而火炎者，佳！非三黃石膏能為功，亦非銀、翹、菊、薄所能及。”此書中第8個案：“……陰氣益傷，致有心煩、體痛、頭疼等證。是當滋養心肝血液，以制浮動之陽也。生地、玄參、麥冬、石斛、丹皮、知母、茯苓、甘草。”可見，陽明陰虛一途，可致便秘、牙痛、腹脹、心煩、體痛、頭疼等癥，應該也可歸入東垣所謂“內傷脾胃，百病由生”范疇。
