劉蕊潔 北京中醫藥大學
危北海教授是我國著名中西醫結合專家，擅長治療各種消化系統疾病。筆者在跟隨危北海學習過程中，曾見其從肺脾入手，治療一結核性發熱患者，療效良好。
患者楊某，男，16歲。2010年12月11日來診。患者2年前發現“肺結核”后休學，來診時仍口服異煙肼、乙胺丁醇抗癆，多次復查肝功，ALT增高，B超顯示門靜脈高壓。考慮為抗癆藥物副作用引起。患者半年前出現低熱，晨起測體溫37.3℃左右，午后體溫升高可至38℃，后半夜汗出熱退。刻下癥見發熱，身躁熱，體溫37.3℃，惡寒，多汗身黏，口中發黏，口干，唇紅而干，顴紅，虛煩，神怯，語聲低微，納谷不馨，便干，排泄不暢，小便色黃量少，舌紅苔黃，脈細不任重按。危北海認為該患者長期患慢性消耗性疾病，耗傷肺陰，日久妨礙脾胃運化，元氣虧虛則陰火乘之，故見肺陰與中氣俱虛之象，遂辨證為肺脾不足，氣陰兩虛證，處方：生黃芪30克，太子參30克，白術30克，升麻9克，醋柴胡8克，地骨皮30克，白薇9克，青蒿9克，生地20克，知母15克，丹參20克，川芎15克，浮小麥30克，煅龍牡（各）15克，當歸20克，赤白芍（各）15克，雞血藤30克，炙鱉甲15克，蓮子心15克，葛根30克，百合30克，地龍15克，僵蠶15克，黃芩15克，甘草10克，三七粉（沖）3克。7劑，水煎服。
2010年12月18日二診：訴進上藥2劑后微汗出，時感身躁熱，體溫恢復正常，納增，但食后胃脹，遇冷大便不成形，舌中后部苔薄黃，脈細，加蓽茇8克，雞內金20克，生山楂20克溫運中焦。7劑，水煎服。
2011年1月22日三診：患者服上藥后精神好轉，每頓可進食2兩主食，遂自行停藥。3天前因室外打籃球汗出當風，出現發熱惡寒，自服感冒沖劑后出現咳嗽。刻診：體溫37.2℃，流黃涕，咳黃痰，舌尖紅苔薄黃，脈浮弦。危北海認為此乃素體陰虛之人感風寒而入里化熱，出現痰熱犯肺的癥狀。處方：炙麻黃3克，杏仁6克，浙貝12克，桑白皮9克，夏枯草15克，蒲公英9克，苦參9克，生黃芪30克，太子參30克，白術15克，茯苓30克，丹參15克，川芎9克，當歸20克，赤白芍（各）15克，炙鱉甲9克，葛根20克，百合20克，雞內金15克，生山楂15克，甘草9克，三七粉（沖）3克。7劑，水煎服。
2周后患者復診，訴服前藥5劑后癥狀均緩解，遂繼以保肝為目的口服中藥治療。
按：該患者三次就診，危北海用藥各有偏重，均能斐然見效，在于對病機的精準把握。其遣方用藥，充分體現出先賢東垣先生甘溫除熱，健運脾陽，發散陰火的學術思想，以及對于內傷、外感發熱的鑒別方法。
初診時患者出現低熱、惡寒及身燥口黏等癥狀，此處之發熱，如東垣在《辨寒熱》中所言“是熱也，非表傷寒邪、皮毛發熱也，乃腎間受脾胃下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而燥熱”；是寒也，則如《辨陰證陽證》中所論“內傷飲食，則亦惡寒，是榮衛失守，皮膚間無陽以滋養，不能任風寒也”。據此，則“唯當以甘溫之劑補其中，升其陽，甘寒以瀉其火”（《飲食勞倦論》）。故危北海以補中益氣湯為基礎，結合患者陰虛體質，合入青蒿鱉甲湯化裁養陰除煩，再加入蓮子心、百合、黃芩，以清因脾胃虛衰，元氣不足而獨亢之“心火”，即東垣所謂之“陰火”。
二診患者體溫如常，諸癥緩解，惟見中焦虛寒之象，遂在鞏固療效的基礎上加蓽茇、雞內金、生山楂溫運脾胃。
三診時患者再次出現低熱，但伴有流涕、咳痰，然危北海認為此乃虛人外感所致，故在益氣養陰的基礎上加入清宣肺熱、驅邪外出之藥。然而，此次亦見低熱、惡寒、舌紅苔薄黃等與初診相類似癥狀，何故與初診方藥迥然？在《內傷外感辨惑論·辨口鼻》中東垣指出：“若飲食勞役所傷，其外癥必顯在口，必口失谷味，必腹中不和，必不欲多言，縱勉強對答，聲必怯弱，口沃沫多唾……外傷風寒，則其外癥必顯在鼻，鼻氣不利，聲重濁不清利，其言壅塞，氣盛有力，而口中必和。”內傷與外感發熱有諸多相似之處，臨證還需詳細追問病史，四診合參仔細辨證。
