陳四清 江蘇省中醫院感染科
2009年5月1日至12月15日，我院共確診甲型H1N1流感患者13例，在治療中發現中醫藥治療該病獨具優勢,不僅療效確切、耐藥性低、副作用和不良反應少,還有抑菌、抗病毒、解熱鎮痛、免疫調節等標本兼治的綜合功效。因此,積極而慎重地研究治療甲型H1N1流感的有效中藥,是大眾衛生保健的需要,也是我國特有的優勢。現就甲型H1N1流感中醫辨治思路與方法做一探討。
時行疫毒感染是根本病因
疫毒指是較六淫病邪損害更強，具有強烈傳染性的一類病邪，又稱非時之氣、癘氣、雜氣等。疫毒致病的兩大特征是傳染性強、臨床表現相似。據《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》，甲型H1N1流感的臨床表現符合疫毒致病的兩大特征，不同于普通的感冒，應歸屬于中醫“時行感冒”、“雜感”、“溫疫”、“風溫”等病范疇，時行疫毒感染是其根本原因，而非普通的風寒、風熱之邪。
熱毒壅肺，肺失宣肅是主要病理環節
本病初始，外邪束表，衛陽被遏，與邪相爭故發熱，微惡寒，流涕，鼻塞，噴嚏，全身肌肉酸痛；但“溫邪上受，首先犯肺”，“溫邪則熱變最速”，時邪疫毒感染每易入肺，熱毒壅肺致肺失宣肅，升降失常，出現高熱、咽痛、咳嗽、氣喘、咯痰之癥。時邪疫毒順傳中焦陽明，則現肺胃熱盛，濕濁內蘊。臨床可表現為壯熱不已，或起伏不定，干咳，少痰，或痰中帶血，舌質紅，舌苔黃膩，脈滑數等癥；邪毒傷正，可傳變為重癥，每表現為肺熱腑實，表現為發熱或高熱，熱勢較甚，喘促氣促，痰涎壅盛，嗆咳，面紅煩躁，汗出，口渴欲飲，胸滿腹脹，大便秘結，舌苔黃膩，舌質紅，脈滑數等。痰濁瘀阻，熱毒熾盛，亦可逆傳心包，甚則邪陷正脫而致內閉外脫，或氣陰、陽氣外脫，臨床表現為高熱持續，咳逆，氣急，喉中痰鳴，痰中帶血，煩躁不安，時有譫語，甚至昏迷，口舌干燥，或體溫驟降，額出冷汗，面色蒼白，唇青肢冷，呼吸短促，咳而無力，喉中痰聲如鼾，神志模糊或躁煩，甚至昏迷，舌質紅絳，脈細數無力、細微欲絕等。病之后期，則耗劫下焦肝腎陰液，患者神志昏憒、尿少肢腫、呼吸微弱，更屬危篤重癥。
在甲型H1N1流感病程中，熱毒壅肺，肺失宣肅是主要病理環節。與普通感冒不同，被甲型H1N1流感病毒感染后，患者中毒癥狀往往較重、較顯，除高熱用一般退熱藥難降、肌肉酸楚疼痛明顯、頭痛較甚之外，一般都會出現咽痛、咳嗽、咯痰等熱毒壅肺，肺失宣肅癥狀。大部分患者，在此階段經正氣奮力抗邪，或經用藥治療，可邪退正安。但亦有一部分患者，或因未及時治療，或因年幼體弱，或因久病體虛，或因妊娠等，正不勝邪，致病邪沿三焦經進一步傳變，病情加重，表現逆傳、內陷等重癥。
清熱解毒，宣肅肺氣是治則
熱毒壅肺，肺失宣肅作為本病的主要病理環節，貫穿在甲型H1N1流感整個病程之中，是病情向順逆兩方面轉變的關鍵期。因此，如能緊扣熱毒壅肺，肺失宣肅之病理特點，及時盡早地應用清熱解毒，宣肅肺氣藥物，不但可令邪去正安，而且可以防止病邪進一步演變為重癥，從而減少重癥患者的發生，降低甲型H1N1流感的死亡率。臨床多采用麻杏石甘湯合加減瀉白散為基本方加減治療，常用藥物有：炙麻黃、杏仁、生石膏、桔梗、生甘草、桑白皮、地骨皮、黃芩、腫節風、蚤休、魚腥草、金蕎麥、法半夏、陳皮、大貝母。其中，炙麻黃辛甘溫，宣肺解表而平喘;石膏辛甘大寒，清泄肺胃之熱以生津，兩藥相配，既能宣肺，又能泄熱，共為君藥。石膏倍于麻黃，不失為辛涼之劑，麻黃得石膏，則宣肺平喘而不助熱；石膏得麻黃，清解肺熱而不涼遏，相制為用。杏仁苦降，利肺氣平咳喘，既助石膏沉降下行，又助麻黃瀉肺熱，為臣藥。生甘草清熱解毒，顧護胃氣，防石膏之大寒傷胃，調和麻黃、石膏之寒溫，是為佐使。加用宣肺利咽解毒之桔梗,清熱解毒，瀉肺化痰之桑白皮、黃芩、腫節風、蚤休、魚腥草、金蕎麥等，以奏速功。
驗案舉例
患者馬某某，男，37歲，2009年12月7日收住入院。患者7天前受涼后出現咽痛，3天前開始發高熱，咳嗽，咯黃膿痰，CT示“兩下肺炎癥”，12月9日出現I型呼衰，咽拭子查甲型H1N1流感病毒核酸陽性。西醫治療繼予胺培南西司他丁聯合萬古霉素抗感染，白蛋白、丙種球蛋白、吸氧等支持治療，患者病情繼續加重，呼吸困難，胸悶，疲倦，不思飲食。證屬時邪疫毒侵襲，熱毒壅肺，肺失宣肅，處方：炙麻黃5克，生石膏20克(先煎)，甘草5克，杏仁10克，浙貝母15克，連翹8克，魚腥草20克，腫節風20克，黃芩15克，桑白皮25克，蚤休15克，桔梗6克，野蕎麥根20克，南沙參15克，麥冬15克，瓜蔞皮10克。患者當日白天服藥，晚間即覺精神好轉，體溫下降至37.8℃，咳嗽、咯吐黃色膿痰好轉，痰血消失。服2劑后體溫即正常，胸悶減輕。18日復查甲型H1N1流感病毒核酸陰性，轉入呼吸科繼續治療。
