陳四清 江蘇省中醫院感染科
2009年5月1日至12月15日,我院共確診甲型H1N1流感患者13例,在治療中發現中醫藥治療該病獨具優勢,不僅療效確切、耐藥性低、副作用和不良反應少,還有抑菌、抗病毒、解熱鎮痛、免疫調節等標本兼治的綜合功效。因此,積極而慎重地研究治療甲型H1N1流感的有效中藥,是大眾衛生保健的需要,也是我國特有的優勢。現就甲型H1N1流感中醫辨治思路與方法做一探討。
時行疫毒感染是根本病因
疫毒指是較六淫病邪損害更強,具有強烈傳染性的一類病邪,又稱非時之氣、癘氣、雜氣等。疫毒致病的兩大特征是傳染性強、臨床表現相似。據《甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)》,甲型H1N1流感的臨床表現符合疫毒致病的兩大特征,不同于普通的感冒,應歸屬于中醫“時行感冒”、“雜感”、“溫疫”、“風溫”等病范疇,時行疫毒感染是其根本原因,而非普通的風寒、風熱之邪。
熱毒壅肺,肺失宣肅是主要病理環節
本病初始,外邪束表,衛陽被遏,與邪相爭故發熱,微惡寒,流涕,鼻塞,噴嚏,全身肌肉酸痛;但“溫邪上受,首先犯肺”,“溫邪則熱變最速”,時邪疫毒感染每易入肺,熱毒壅肺致肺失宣肅,升降失常,出現高熱、咽痛、咳嗽、氣喘、咯痰之癥。時邪疫毒順傳中焦陽明,則現肺胃熱盛,濕濁內蘊。臨床可表現為壯熱不已,或起伏不定,干咳,少痰,或痰中帶血,舌質紅,舌苔黃膩,脈滑數等癥;邪毒傷正,可傳變為重癥,每表現為肺熱腑實,表現為發熱或高熱,熱勢較甚,喘促氣促,痰涎壅盛,嗆咳,面紅煩躁,汗出,口渴欲飲,胸滿腹脹,大便秘結,舌苔黃膩,舌質紅,脈滑數等。痰濁瘀阻,熱毒熾盛,亦可逆傳心包,甚則邪陷正脫而致內閉外脫,或氣陰、陽氣外脫,臨床表現為高熱持續,咳逆,氣急,喉中痰鳴,痰中帶血,煩躁不安,時有譫語,甚至昏迷,口舌干燥,或體溫驟降,額出冷汗,面色蒼白,唇青肢冷,呼吸短促,咳而無力,喉中痰聲如鼾,神志模糊或躁煩,甚至昏迷,舌質紅絳,脈細數無力、細微欲絕等。病之后期,則耗劫下焦肝腎陰液,患者神志昏憒、尿少肢腫、呼吸微弱,更屬危篤重癥。
在甲型H1N1流感病程中,熱毒壅肺,肺失宣肅是主要病理環節。與普通感冒不同,被甲型H1N1流感病毒感染后,患者中毒癥狀往往較重、較顯,除高熱用一般退熱藥難降、肌肉酸楚疼痛明顯、頭痛較甚之外,一般都會出現咽痛、咳嗽、咯痰等熱毒壅肺,肺失宣肅癥狀。大部分患者,在此階段經正氣奮力抗邪,或經用藥治療,可邪退正安。但亦有一部分患者,或因未及時治療,或因年幼體弱,或因久病體虛,或因妊娠等,正不勝邪,致病邪沿三焦經進一步傳變,病情加重,表現逆傳、內陷等重癥。
清熱解毒,宣肅肺氣是治則
熱毒壅肺,肺失宣肅作為本病的主要病理環節,貫穿在甲型H1N1流感整個病程之中,是病情向順逆兩方面轉變的關鍵期。因此,如能緊扣熱毒壅肺,肺失宣肅之病理特點,及時盡早地應用清熱解毒,宣肅肺氣藥物,不但可令邪去正安,而且可以防止病邪進一步演變為重癥,從而減少重癥患者的發生,降低甲型H1N1流感的死亡率。臨床多采用麻杏石甘湯合加減瀉白散為基本方加減治療,常用藥物有:炙麻黃、杏仁、生石膏、桔梗、生甘草、桑白皮、地骨皮、黃芩、腫節風、蚤休、魚腥草、金蕎麥、法半夏、陳皮、大貝母。其中,炙麻黃辛甘溫,宣肺解表而平喘;石膏辛甘大寒,清泄肺胃之熱以生津,兩藥相配,既能宣肺,又能泄熱,共為君藥。石膏倍于麻黃,不失為辛涼之劑,麻黃得石膏,則宣肺平喘而不助熱;石膏得麻黃,清解肺熱而不涼遏,相制為用。杏仁苦降,利肺氣平咳喘,既助石膏沉降下行,又助麻黃瀉肺熱,為臣藥。生甘草清熱解毒,顧護胃氣,防石膏之大寒傷胃,調和麻黃、石膏之寒溫,是為佐使。加用宣肺利咽解毒之桔梗,清熱解毒,瀉肺化痰之桑白皮、黃芩、腫節風、蚤休、魚腥草、金蕎麥等,以奏速功。
驗案舉例
患者馬某某,男,37歲,2009年12月7日收住入院。患者7天前受涼后出現咽痛,3天前開始發高熱,咳嗽,咯黃膿痰,CT示“兩下肺炎癥”,12月9日出現I型呼衰,咽拭子查甲型H1N1流感病毒核酸陽性。西醫治療繼予胺培南西司他丁聯合萬古霉素抗感染,白蛋白、丙種球蛋白、吸氧等支持治療,患者病情繼續加重,呼吸困難,胸悶,疲倦,不思飲食。證屬時邪疫毒侵襲,熱毒壅肺,肺失宣肅,處方:炙麻黃5克,生石膏20克(先煎),甘草5克,杏仁10克,浙貝母15克,連翹8克,魚腥草20克,腫節風20克,黃芩15克,桑白皮25克,蚤休15克,桔梗6克,野蕎麥根20克,南沙參15克,麥冬15克,瓜蔞皮10克。患者當日白天服藥,晚間即覺精神好轉,體溫下降至37.8℃,咳嗽、咯吐黃色膿痰好轉,痰血消失。服2劑后體溫即正常,胸悶減輕。18日復查甲型H1N1流感病毒核酸陰性,轉入呼吸科繼續治療。