張翠穎 天津中醫藥大學附屬武清中醫院
肝硬化腹水屬中醫學“臌脹”之“水臌”范疇，其成因不一，纏綿反復，變化多端，虛實錯雜。初起氣結在經，久必血傷入絡，累及肝脾，遷延至腎，三臟功能失調，導致氣機郁滯，水濕內停，瘀血阻絡，氣、血、液相互交結，進而形成臌脹。本病為本虛標實之證，虛以肝脾腎虧虛為主，實以水氣血瘀為要。在治療過程中當遵循急則治標，緩則治本的原則。臨證時當在虛實錯雜中抓住主要矛盾，“扶正兼祛邪，驅邪勿忘扶正”。
王某某，女，５８歲。２０10年10月30日初診。乙肝后肝硬化，２００8年７月行脾切除術。刻診：腹脹伴下肢浮腫，右脅刺痛，頭昏乏力，飲食欠香，口苦，大便２~３日一行。舌質紅，中有裂紋，苔少，邊根略膩，脈細弦。實驗室檢查示：ＨＢｓＡｇ（＋）、ＨＢｅＡｇ（＋）、ＨＢｃＡｇ（＋）、抗HＢｃ（＋）、ＡＬＴ４８Ｕ／Ｌ、ＰＲＯ８２ｇ／Ｌ、ＡＬＢ３４ｇ／Ｌ。Ｂ超示：肝硬化，腹腔積液，慢性膽囊炎。診斷為肝炎后肝硬化伴腹水，證屬熱毒未凈，氣陰兩虧，肝脾虧虛，水氣瘀結。治擬攻補兼施，柔肝健脾，攻下逐水。處方：雞血藤１５克，郁金１５克，白花蛇舌草３０克，苦參１５克，生黃芪３０克，瓜蔞仁３０克，馬鞭草３０克，土鱉蟲１０克，茵陳３０克，茯苓３０克，生白術２０克，蘆根３０克，延胡索２０克，枳殼３０克，半枝蓮３０克，枸杞子１５克，木香９克，赤芍３０克，腹水草３０克，冬瓜皮３０克，坎炁２條，炙雞內金３０克，生大黃（后下）６克，柏子仁１５克，玄明粉（沖）５克。１４劑，水煎服。
藥后患者腹脹、下肢浮腫均有減輕，大便1日１~２次，右脅仍有刺痛，入夜為甚。原方加炙鱉甲３０克，再進１４劑后，腹脹、肢腫均緩解，脅痛亦漸輕，飲食量有增。
按：本例患者因慢性活動性肝炎未能早期發現、治療，日久不愈，進而演變成肝硬化，其合并腹水是肝功能失代償的嚴重表現。筆者認為肝硬化晚期多因虛致實，攻邪當以扶正為先。通過健脾、疏肝、補腎，促使“水精四布，五經并行”，病勢回轉向愈。故在治療中重用黃芪，配合白術、茯苓以益氣健脾化濕。用坎炁補虛固腎，本元得固則再用攻伐而不致正氣耗傷，而攻邪用藥不僅要使用利水之劑，也應使用承氣等攻下之劑，以收攻下逐水之效，同時在攻下之時要注意中病即止，勿使克伐太過。
病久多瘀，故須活血搜剔。肝為剛臟，同時又能藏血、調血，體陰用陽，故肝病日久常血傷入絡。在治療肝硬化腹水過程中，以活血化滯、祛瘀生新貫穿其中。而養血柔肝，使肝血充足，肝得血濡，不僅有軟肝縮脾之功，而且有恢復肝主疏泄之效，對顧護肝體，暢達肝用，促進肝細胞恢復有極為重要的作用。用藥上多選當歸、丹參、雞血藤之類有養血益陰雙重功效之品，以及土鱉蟲等蟲類藥以通絡化瘀。
