陳誩 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證》曰：“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾。”又云：“實脾則肝自愈，此治肝補脾之要妙也”。方隅在《醫(yī)林繩墨》中提出：“人以脾胃為主，而治療以健脾為先。”故在肝病治療中，古今醫(yī)家均非常重視固護脾胃之氣。肝病“實脾”是治療肝病的一個重要治則，該法首見于《難經(jīng)》、《金匱要略》。然而，肝病傳脾及其未病先防的思想則源于《內(nèi)經(jīng)》“風(fēng)起火來，木之勝也，土濕受邪，脾病也焉”。《難經(jīng)》指出：“所以治未病者，見肝之病，則知肝當(dāng)傳之于脾，故先實其脾氣，無令其受肝之邪，故曰治未病焉。”《金匱要略》又進(jìn)一步指出“治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”，指出肝病“實脾”謂之上工之舉。
關(guān)幼波，已故著名中醫(yī)學(xué)家，多年從事肝病的理論及臨床研究。他尊崇歷代醫(yī)家思想，根據(jù)臨證經(jīng)驗又提出自己的獨特觀點。他強調(diào)治病求本，注重人體內(nèi)在因素，重視氣血化生之源、運濕之樞紐的后天之本——脾胃功能，不僅在肝病的治療中，提出了“調(diào)理肝、脾、腎，中州要當(dāng)先”的治則，在各科雜病的辨證施治中也極為重視健脾運化，以固“后天之本”。治療一些危重疾病，如肝癌，強調(diào)以扶正為主，祛邪為輔，而不宜予以破血消痞之品以及苦寒傷胃之劑，認(rèn)為注意調(diào)理脾胃，此乃“有胃氣有生也”。在臨床上，關(guān)幼波講求治病求本，首辨邪正虛實。
慢性病毒性肝炎的治療
在慢性病毒性肝炎的治療中，通過長期的臨床實踐，關(guān)幼波提出：
扶正祛邪，調(diào)理氣血：慢肝多以正氣虛（包括肝、脾、腎、氣血、津液）為矛盾的主要方面，開始是由于濕熱之邪纏綿羈留損傷正氣，造成“因病而虛”，逐步形成臟腑氣血功能失調(diào)和機體防御能力減弱，以致正不抗邪，招致濕熱內(nèi)侵，造成“因虛而病”。
調(diào)理肝脾腎，中州要當(dāng)先：關(guān)幼波對慢肝辨證施治，基本上是以臟腑、氣血論治為原則，且以扶正治其本，祛除余邪治其標(biāo)。治療中注意調(diào)理中州，稍佐祛邪，使之濕熱余邪無處藏身，更無由以生。若濕從寒化，以致脾腎陽虛，中氣不運，當(dāng)以健脾助陽，溫化寒濕，仍以調(diào)理中州為要。
早期肝硬化的治療
對于早期肝硬化（肝硬化代償期）之病機，關(guān)幼波認(rèn)為，氣虛血滯是早期肝硬化之本，濕熱毒邪稽留血分是標(biāo)。所以在治療上，應(yīng)以補氣活血，養(yǎng)血柔肝為基礎(chǔ)，以益氣健脾養(yǎng)血治中州為關(guān)鍵，中州運化，后天得養(yǎng)，水谷充沛，五臟六腑得充。繼而養(yǎng)血柔肝，肝臟陰血充盈，則堅自消而得柔潤，功能始恢復(fù)。在治療中重視健脾化痰，兼以清除余邪。在肝硬化晚期（肝硬化失代償期）階段，關(guān)幼波認(rèn)為，本病有痰血瘀阻、腹水等邪實的一面，又有肝脾腎虛損、氣血大虧的一面。虛中夾實，實中夾虛，虛實夾雜。其正虛為本，邪實為標(biāo)。因此，在治療上以扶正為本，逐水為標(biāo)，以扶正為常法，逐水為權(quán)變。水的代謝，因“其源在脾”，故要在中焦上下功夫。氣為血帥，氣旺血生，氣帥血行，惡血久蓄，正氣大傷，血失其帥。故應(yīng)補氣扶正，健脾化痰，以平和之品行血利水，再加以軟堅柔肝之品，以求全面之效。見水不治水，見血不治血，氣旺中州運，無形勝有形，健運脾胃，以無形之氣而勝有形之水、血。
治療肝硬化腹水的基本方：生黃芪50克，當(dāng)歸10克，白術(shù)10克，茵陳30克，杏仁10克，橘紅10克，茯苓30克，赤芍15克，白芍15克，澤蘭20克，香附10克，藕節(jié)10克，車前子15克，木瓜10克，厚樸15克，生姜3克，大腹皮10克，丹參15克。
方中以當(dāng)歸補血湯為君，二芍、澤蘭、丹參、香附、藕節(jié)佐之。君藥中重用生黃芪，補氣扶正以帥血行，更能走皮膚之濕而消腫，可重用30克～150克，無任何副作用。二芍味酸入肝，涼血活血，為緩急止痛養(yǎng)肝之要藥。丹參功同四物，能養(yǎng)能行。澤蘭善通肝脾之血脈，活血不傷正，養(yǎng)血不滋膩，胎前產(chǎn)后均可應(yīng)用，藥力在中焦，橫向運行，與桃仁、紅花不同。香附、藕節(jié)為血中氣藥，氣血兼行，藕節(jié)還兼有開胃之長。臣藥白術(shù)、茯苓健脾運濕，以杏仁、橘紅、木瓜、厚樸、腹皮、茵陳、車前子為佐。杏仁、橘紅辛開苦降，醒脾開胃，通利三焦，化痰和中。木瓜味酸，調(diào)胃不上脾，舒肝不傷氣，柔肝止痛，為調(diào)和肝胃之要藥。厚樸、腹皮行氣利水而消脹。茵陳、車前子清熱祛濕，利水消腫而不傷陰，有黃疸無黃疸均可使用，少佐生姜辛溫醒脾，為方中之使藥。
此方藥性力求平和，無峻猛之品，立意于“疏其血氣，令其條達(dá)，而致和平”。方中包括了補氣養(yǎng)血扶正、行氣活血、健脾利濕、清熱化痰、利水消腫等諸法，臨證加減化裁，用之得心應(yīng)手。
關(guān)幼波善用黃芪，在中醫(yī)學(xué)中黃芪具有補氣升陽、固表止汗、托毒排膿、利水消腫、斂瘡生肌之功效。現(xiàn)代藥理研究表明，黃芪中的黃芪多糖有明顯促進(jìn)淋巴細(xì)胞分泌白細(xì)胞介素-2的能力，能增強NK細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等的免疫殺傷作用，黃芪皂甙具有抗肝損傷作用，能減輕肝中毒引起的病變。黃芪能提高機體非特異性和特異性免疫功能，增強抗御病原體感染的能力。黃芪有益氣升陽的作用，可改善血液流變學(xué)，改善肝臟血液循環(huán)，并有一定的抑制HBV-DNA復(fù)制的作用。黃芪能促進(jìn)肝細(xì)胞合成白蛋白，抑制間質(zhì)膠原細(xì)胞合成，促進(jìn)細(xì)胞免疫，增強網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)和巨噬細(xì)胞吞噬功能，提高淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率，誘導(dǎo)干擾素生成增加，增強人體免疫，保肝及防止肝糖原減少。黃芪可有效清除氧自由基，有抗氧化作用，能促進(jìn)肝細(xì)胞的再生。
總之，肝之為病，治脾為先，是關(guān)幼波先生治療慢性肝病的一大特色。對于后世在治療肝病時的免疫調(diào)節(jié)、增強免疫力、預(yù)防肝纖維化等方面起到了重要的指導(dǎo)作用。
