張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院
李東垣《脾胃論》云：“不可以得效之故而久用之，（若久用）必致難治矣?！鼻懊嬷v的“得效”是針對(duì)癥狀的改善，針對(duì)標(biāo)，針對(duì)近效的；而后面講的“難治”則是針對(duì)人體，針對(duì)本，針對(duì)疾病的預(yù)后、針對(duì)長效的。筆者認(rèn)為，應(yīng)該立足長效求速效。如果因?yàn)榍笏傩p害了患者長久的健康，這種速效不要也罷。
當(dāng)前銀屑病的治療中有求速效和求長效兩種大的治則并存，前者的著眼點(diǎn)在皮損的有無；而后者的著眼點(diǎn)在患者機(jī)體的整體恢復(fù)。如果就復(fù)發(fā)而言，前者可能會(huì)導(dǎo)致越治越容易復(fù)發(fā)，越復(fù)發(fā)越重的后果；而后者可能會(huì)越治越不容易復(fù)發(fā)，即使復(fù)發(fā)也一次比一次輕。
銀屑病誤治得效的機(jī)理
針對(duì)銀屑病皮損的治療就催生了皮損辨證。銀屑病皮損被辨為：色紅為熱，色暗為瘀，皮損干為燥，根據(jù)皮損辨證得出的治法與根據(jù)患者整體病機(jī)得出的治法經(jīng)常是矛盾的。如急性進(jìn)行性點(diǎn)滴型銀屑病以色紅、皮疹散在為特點(diǎn)，根據(jù)皮損辨證得出的治法多以涼血清熱為主，而臨證察機(jī)得出的治法多以溫散寒凝為主，使郁熱有外散之機(jī)。一者為涼，一者為溫，兩者得效自然不同。筆者臨證常將銀屑病皮損比喻為人體大門口的垃圾，用涼為主是將垃圾推到人體內(nèi)部，而用溫為主則是幫助垃圾更好地遠(yuǎn)離人體，同樣可以達(dá)到讓人體大門口的垃圾不被看到的目的，但孰優(yōu)孰劣，孰只求速效，孰速效長效兼顧，當(dāng)不難分別。由此可知，急性進(jìn)行性點(diǎn)滴型銀屑病治療應(yīng)以溫散為主，這才符合“立足長效求速效”的原則。
《素問》中講“其在皮者汗而發(fā)之”，也在提示人體大門口的垃圾應(yīng)該向外發(fā)散的治療大方向。將已經(jīng)在大門口的垃圾推到人體內(nèi)部，是對(duì)于銀屑病的誤治，其危害不在當(dāng)下，而垃圾久積體內(nèi)產(chǎn)生的后果不外兩種：一為垃圾再?zèng)]有自發(fā)外散的機(jī)會(huì)，聚于體內(nèi)成為遠(yuǎn)較銀屑病為重的內(nèi)臟病變，從表面上看是銀屑病沒有復(fù)發(fā)，實(shí)質(zhì)上是更嚴(yán)重的、對(duì)人體更為不利的、表現(xiàn)于其他較重要器官的、另外形式的復(fù)發(fā)；二為垃圾仍有外散之機(jī)，但遠(yuǎn)沒有最初的外散那樣順暢，從表面上看銀屑病復(fù)發(fā)后的皮損一般較少，較厚：從皮損多少來看似乎是越復(fù)發(fā)越輕了；但從皮損的厚薄來看卻是越復(fù)發(fā)越重，越為難治了（筆者把銀屑病皮損比喻為冰，對(duì)銀屑病皮損的療效指標(biāo)是厚與薄，冰越薄越容易融化）。
因此，銀屑病誤治得效的機(jī)理為，將大門口的垃圾推到里面，門口的垃圾看不到了，但卻導(dǎo)致了更嚴(yán)重的后果。
銀屑病誤治與正治的鑒別
銀屑病皮損辨證辨出紅為熱。紅的確為熱，但很多的時(shí)候是郁熱。實(shí)熱用寒涼直折，虛熱用對(duì)證調(diào)補(bǔ)，是大家熟知的。但郁熱多用溫通發(fā)散卻是容易被忽略的。以治療熱病著稱的劉河間在《素問病機(jī)氣宜保命集》中講過一段話：“小熱之氣，涼以和之；大熱之氣，寒以取之；甚熱之氣，汗以發(fā)之。”這段話中強(qiáng)調(diào)了“火郁發(fā)之”。“發(fā)之”可用寒涼，也可用溫散，是針對(duì)郁熱而設(shè)。加上前面講到的對(duì)于實(shí)熱和虛熱的治法，我們會(huì)發(fā)現(xiàn)治法的寒與溫、補(bǔ)與攻對(duì)于銀屑病皮損的紅來講，并沒有孰對(duì)孰錯(cuò)、孰優(yōu)孰劣的問題，只有適應(yīng)病機(jī)的不同。
銀屑病用溫、用寒，用攻、用補(bǔ)都是可以的。那么，何時(shí)用溫，何時(shí)用寒，何時(shí)用攻，何時(shí)用補(bǔ)呢？這需要臨證斟酌，對(duì)于某種治法切入的時(shí)機(jī)和應(yīng)用的度必須拿捏到位，越是難治的病癥越需要這樣。對(duì)于銀屑病的治療，要鑒別某種治法是否應(yīng)用得恰到好處，筆者有一個(gè)竅門：即如果用某種治法后，不僅皮損消失，并且得正汗，那么這種情況下所用治法就是恰到好處的；如果用某種治法后，只是皮損消失，但是并沒有得正汗，那么這種情況下所用治法就屬于誤治。
以“汗”為核心治療銀屑病
筆者治療銀屑病以“汗”為核心。皮損消失，但是汗沒有變勻，則很可能是誤治。而出汗變勻，皮損沒有消失，甚至變多，預(yù)后卻會(huì)很好，很多時(shí)候可以停止治療，待其“不治而愈”。當(dāng)然，為了汗勻的狀態(tài)可以一直保持下去，還有一個(gè)前提必須強(qiáng)調(diào)，就是要以精神好為前提。這就形成了筆者銀屑病治療目標(biāo)的三個(gè)階梯，即以精神好為基礎(chǔ)，以出汗勻?yàn)楹诵?，以皮損薄為指征。
