周軍麗 河南省中醫(yī)院傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療中心
急性腦出血屬中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”、“厥證”范疇。國醫(yī)大師李振華認(rèn)為中風(fēng)病機(jī)多為肝陽上亢、陰虛陽亢、氣虛血瘀和痰濕阻滯，病因病機(jī)不同，發(fā)病的緩急輕重不同，其預(yù)后亦不同。肝陽上亢者，一般平時(shí)無高脂血癥、高血壓、糖尿病等基礎(chǔ)疾病，多由于受到強(qiáng)烈精神刺激，極度惱怒而發(fā)病，病勢(shì)急，病情發(fā)展迅速，死亡率較高，但如治療及時(shí)，措施得當(dāng)，往往恢復(fù)較快，后遺癥輕微或不留后遺癥；而其他三型多有基礎(chǔ)疾病或見于老年人，發(fā)病之后，治療恢復(fù)較慢，多留有后遺癥。今有李振華治療屬肝陽上亢之急性腦出血驗(yàn)案一則，茲錄于下。
閆某某，男，60歲。患者于2009年12月29日駕車前往單位的途中遭遇“碰瓷”，因過度惱怒而致意識(shí)喪失，右側(cè)肢體癱瘓，大小便失禁，急送某省級(jí)三甲醫(yī)院，經(jīng)頭顱SCT平掃，診斷為“左側(cè)外囊出血”按腦出血常規(guī)住院治療。因患者持續(xù)深度昏迷，病情危重，多方會(huì)診不主張行顱內(nèi)微創(chuàng)手術(shù)，遂請(qǐng)李振華會(huì)診。當(dāng)時(shí)癥見患者神志昏迷，兩目上視，大汗淋漓，舌卷囊縮，遺尿，舌質(zhì)紅，舌體不胖大，脈弦細(xì)尚有力，血壓135/90mmHg。診為中風(fēng)中臟腑之脫證，但據(jù)脈象、血壓，辨證仍屬肝陽上亢，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。治以平肝熄風(fēng)，清熱涼血，少佐活血。處方：蒸首烏18克，白芍15克，黃精15克，懷牛膝15克，郁金10克，節(jié)菖蒲10克，茯苓15克，澤瀉15克，當(dāng)歸10克，赤芍12克，生地12克，丹皮10克，全蝎10克，地龍12克，甘草3克。5劑，每日1劑，水煎分2次鼻飼；另用安宮牛黃丸，每次1粒，每日2次鼻飼。同時(shí)配合西醫(yī)常規(guī)治療。
2010年1月8日二診：出現(xiàn)咳嗽，喉中痰鳴，呼吸急促，發(fā)熱，體溫39℃,聽診兩肺滿布濕羅音，頭顱、胸部SCT平掃提示左側(cè)基底節(jié)腦出血；雙肺炎癥。因肺部癥狀明顯，急者治其標(biāo)，故治以清熱宣肺，止咳化痰。處方：遼沙參15克，前胡10克，黃芩10克，杏仁10克，瓜蔞仁10克，知母12克，川貝10克，蘇子10克，魚腥草15克，桔梗10克，葛根15克，丹皮10克，橘紅10克，青蒿10克，地骨皮12克，甘草3克。2劑，用法同上。繼服安宮牛黃丸。
1月10日三診：服上方熱退，咳嗽明顯減輕，聽診肺部羅音消失。肺部癥狀改善，仍以原發(fā)病為重點(diǎn)，治以平肝熄風(fēng)，通經(jīng)活絡(luò)，開竅醒神。處方：蒸首烏15克，赤芍15克，黃精15克，枸杞子15克，丹皮10克，丹參15克，雞血藤20克，郁金10克，節(jié)菖蒲10克，地龍15克，全蝎10克，蜈蚣3條，穿山甲8克，茯苓15克，桑枝25克，澤瀉15克，紅花10克，甘草3克。3劑，用法同上。繼服安宮牛黃丸。
1月13日：服上方仍神志昏迷，不能言語，患肢無知覺。治以平肝潛陽，通經(jīng)活絡(luò)，豁痰開竅。處方：三七參（沖服）3克，丹皮10克，赤芍15克，茯苓12克，旱半夏10克，澤瀉15克，冬瓜子30克，生薏仁30克，大黃3克，郁金15克，節(jié)菖蒲10克，菊花10克，夏枯草30克，懷牛膝30克，石決明30克，珍珠母30克，全蝎6克，蜈蚣1條，地龍10克。7劑，用法同上。
1月21日：服上藥神志逐漸清醒，發(fā)音困難，右側(cè)肢體有痛覺，頭顱、胸部SCT平掃提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額顳頂葉可見大片狀水腫樣低密度影，與前片對(duì)比腦水腫加重；雙肺炎癥較前對(duì)比有所吸收；MRI提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約42ml。主治醫(yī)生建議手術(shù)，但患者家屬拒絕，仍堅(jiān)持中藥治療。治以養(yǎng)陰平肝，活血通絡(luò)，通陽利水，以減輕腦水腫，同時(shí)建議減少輸液量。處方：蒸首烏15克，赤芍15克，當(dāng)歸10克，川芎10克，郁金10克，節(jié)菖蒲10克，丹參15克，澤瀉15克，桂枝5克，豬苓10克，大黃炭6克，白術(shù)10克，茯苓15克，全蝎10克，蜈蚣3條，穿山甲10克，地龍15克，白僵蠶10克，烏梢蛇10克，木瓜18克。10劑，用法同上。
2月3日：神志清晰，右側(cè)肢體可稍活動(dòng)，知覺恢復(fù)，能說簡單的字、詞。頭顱SCT平掃提示左側(cè)基底節(jié)區(qū)及左側(cè)額顳頂葉可見大片狀水腫樣低密度影較前對(duì)比有吸收。因患者有乙肝病史，故查肝功：谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶47u/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶90u/L，總膽紅素56.1umol/L。治以益氣活血，通經(jīng)活絡(luò)，佐以利膽退黃。處方：黃芪20克，當(dāng)歸12克，川芎10克，赤芍15克，桃仁10克，紅花10克，郁金10克，節(jié)菖蒲10克，白術(shù)10克，茯苓18克，澤瀉15克，桂枝6克，穿山甲10克，全蝎10克，大黃炭6克，蜈蚣3條，木瓜18克，桑枝25克，茵陳12克，甘草3克。7劑，用法同上。停用西藥。
2月11日：神志清晰，語言謇澀，面色晦暗，右側(cè)肢體活動(dòng)受限，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈沉細(xì)。治以益氣活血，通經(jīng)活絡(luò)，處方：黃芪25克，當(dāng)歸12克，川芎10克，赤芍15克，桃仁10克，紅花10克，香附10克，郁金10克，節(jié)菖蒲10克，桂枝6克，生薏仁30克，穿山甲10克，全蝎10克，大黃炭6克，川牛膝15克，木瓜18克，雞血藤30克，丹參15克，桑枝30克，獨(dú)活10克，蜈蚣3條，甘草3克。22劑，用法同上。
3月6日：上方服后，患者思維清晰，精神佳，面色紅潤，語言表達(dá)清楚，右側(cè)肢體功能明顯改善，右手可觸到右耳，可在旁人扶持下行走，但動(dòng)作遲緩，手扶欄桿可緩慢上下樓梯，舌邊尖紅，舌體稍胖大，脈略弦。MRI復(fù)查與發(fā)病時(shí)對(duì)比病情明顯好轉(zhuǎn)；復(fù)查肝功谷氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶22u/L，門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶38u/L，總膽紅素49.5umol/L。治以益氣活血，通經(jīng)活絡(luò)，養(yǎng)陰平肝。處方：黃芪25克，當(dāng)歸12克，川芎10克，赤芍15克，丹皮10克，郁金10克，石決明15克，天麻10克，豨薟草18克，丹參15克，茯苓15克，穿山甲10克，地龍15克，全蝎10克，大黃炭5克，蜈蚣3條，桑枝30克，黃精15克，蒸首烏18克，甘草3克。上方略有加減，用藥兩月，患者語言流利，四肢活動(dòng)如常人，病告痊愈。現(xiàn)已恢復(fù)工作。
按：本例患者源于惱怒驚恐發(fā)病，病勢(shì)急，病情重。病機(jī)為惱怒傷肝，驚恐傷腎，肝陽上亢，化火生風(fēng)，肝風(fēng)夾熱、氣、血上沖巔，壅塞清竅，使腦血管破裂出血，正如《素問·生氣通天論》云：“大怒則形氣絕，而血菀于上，使人薄厥”；《內(nèi)經(jīng)·厥論》亦指出：“陽氣盛于上，則下氣重上而邪氣逆，逆則陽氣亂，陽氣亂則不知人也。”本證雖有脫象，但據(jù)脈證，不能補(bǔ)陽，仍治以平肝熄風(fēng)，清熱涼血，少佐活血；清熱涼血可使肝氣下降，以期氣返則生，減少腦部充血；稍加滋陰藥物以壯水制火，使陰液得復(fù)，肝腎得養(yǎng)，火降風(fēng)熄。患者神志清晰后身體恢復(fù)的重點(diǎn)在以下三方面：思維能力、記憶力的恢復(fù)；語言表達(dá)能力的恢復(fù)；肢體功能的恢復(fù)。
本例患者的治療和用藥特點(diǎn)：一是發(fā)病之初，針對(duì)病機(jī)，以平肝熄風(fēng)，清熱涼血立法，少佐當(dāng)歸、赤芍養(yǎng)血活血之品，能加速血腫的吸收和解除腦受壓，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)。二是平肝養(yǎng)陰清熱藥加五苓散通陽利水，以減輕腦水腫。三是藥中用少量大黃可行血中之氣，引火下行。四是隨著病情的穩(wěn)定，逐步加動(dòng)物藥如全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、烏梢蛇等，因此類藥物為血肉有情之品，既有補(bǔ)益作用，又可通經(jīng)活絡(luò)。五是在益氣養(yǎng)陰涼血活血藥中少佐桂枝，并減少輸液量，以增強(qiáng)機(jī)體自身利水之能力，取“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之意。六是根據(jù)病情的變化，隨時(shí)修改治療方案，不墨守成規(guī)，拘于一方一藥。需要強(qiáng)調(diào)的是中風(fēng)雖屬脫證，但初起心臟功能及血壓尚可，應(yīng)慎用補(bǔ)氣之品，宜急用養(yǎng)肝、平肝、熄風(fēng)，以促使氣返則生。早用或過用補(bǔ)氣活血之藥，有引動(dòng)肝氣上逆，肝風(fēng)復(fù)起之虞。待病情完全穩(wěn)定，各項(xiàng)功能逐漸恢復(fù)，則可益氣活血，平肝通經(jīng)活絡(luò)以善其后。
