張英棟 山西省晉中市第三人民醫院
《素問·至真要大論》云“其在皮者，汗而發之”。《素問·六元正紀大論》云“發表不遠熱”。綜合此兩句可以看出，在《內經》時代，對于發生在皮膚上的問題，是首選“發”的方法治療的，這與目前對于如銀屑病之類的皮膚病忌食“發物”，從治療方向上來說是相左的。在銀屑病治療實踐中，筆者發現，在適當的時機使用“發物”，不僅不會妨礙銀屑病的治療，反而會使治療提速。
銀屑病皮損有積極意義
《溫熱論》云“斑疹皆是邪氣外露之象”，雖然是講溫病，但可提示我們對于皮損積極意義的思考。
金元四大家之一張子和首倡“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由內而生，皆邪氣也。邪氣加諸身，速攻之可也，速去之可也”。治療的目的就是“使邪有出路”。自然辯證法告訴我們：疾病從根本上來說是自愈的，醫療的作用只是為人體自愈提供條件。具體到銀屑病來講，皮損是人體自愈機制的一種表現形式，意味著人體內的邪氣有外達之機。溫病大家葉天士所說的斑疹“宜見”，章虛谷解釋為“不見則邪閉，故宜見”，都可以幫助我們理解銀屑病皮損對于人體的積極意義。
換個“出路”治療銀屑病
《溫熱逢源》云“為熱邪尋出路，如在經者，從斑汗解”。柳寶詒在其書中明確將“斑”定位為“熱邪”的“出路”，銀屑病所表現的紅斑鱗屑是否也是體內邪氣外泄的一條“出路”呢？筆者認為答案是肯定的。柳寶詒在講“斑”的同時，同時提供了另外一條邪氣外泄的“出路”——汗。
吳鞠通言“逐邪者，隨其性而宣泄之，就其近而引導之?！薄鞍摺迸c“汗”從方向上來說都是向外發散的，從部位上來說都在皮膚，所以可以認為在為人體疏泄邪氣的作用上，兩者是可以互相替代的。對于銀屑病的治療，其根本目的是使體內“邪氣去而元氣自復”，然而很多醫者和患者的治療目標是皮損消失，用換個“出路”治療銀屑病的方案——以“汗”來替代“斑”，可以兼顧兩者。這個方案既順應了人體自發疏泄邪氣的趨勢，可以達到治療的根本目標，又照顧到了患者的治療要求，既治標又治本，與壓制人體的排邪趨勢、只以皮損消失為目的的治療方案有著本質上的不同。
對于過用寒涼遏制人體的排邪趨勢，清代醫家警戒頗多，如章虛谷指出：“解表用辛，不宜太涼，恐遏其邪，反從內傳也。”吳有性指出：“類聚寒涼，冀其直折，而反凝住其邪，徒傷胃氣，疫邪不去，郁熱何清？”王孟英對于見熱治熱提出了這樣的警示：“亂投寒涼，反使表邪內閉，其熱更甚?！?/p>
發之不開者，病熱轉加
銀屑病的病機為肌表閉，郁熱不能及時、順利外泄，內迫入血而發斑。治療的大法應該是“發”，即開腠理，使郁熱順利外達。但是為什么很多的醫者、患者都忌諱“發”呢？劉河間對此做了深刻的論述：“夫辛甘熱藥，皆能發散者，以力強開沖也。然發之不開者，病熱轉加也。如桂枝、麻黃類辛甘熱藥，攻表不中病者，其熱轉甚也。”《內經》所云“其在皮者”的表證多為肌腠不利，內有郁熱之證，以“發”來取“汗”，要點在于“力強開沖”，《傷寒論》中的用藥及“溫服”、“溫覆”、“熱稀粥”、“后服促其間”等手段都是為了加強開沖之力。“發之”是方向，“汗”才是“發之”到位的標志，只有遵循“發之”的方向，并且到了“腠理開通”的程度，才能出現“汗泄熱退而愈”的結果。如果“發之”，但是“不開”，病不僅不解，反會加重。
所以，我們需要思考的重點應該在如何能“發之”使“開”，只有這樣才能保證正確的治療方向。如果害怕“發之不開”，就放棄了“發”的正確治療方向，這不等于因噎廢食嗎？
“發物”用于銀屑病
治療的注意事項
“發之”指明了銀屑病治療的方向，具體的手段有藥物、食物、服藥方法和自身生活細節的轉變。這里主要講食物方面，即應用“發物”的注意事項。
第一，集中治療時以發的藥物為主，“發物”起輔助作用，停用藥物自療時，“發物”要一直堅持使用，起到鞏固治療的作用，但是一定要注意發之使“開”。筆者將集中治療和患者自療時發物的使用比喻為：“隔上一段時間大掃除是需要的，但不可能代替日常的清掃，如果日常的清掃做得很好，就可以不必再大掃除。”
第二，“發物”的使用一定要注意時機，時機不當就容易出現“發之不開”。在無汗、肌表郁閉的時候，“發物”是需要嚴格禁忌的；某些部位汗出多，而其他一些部位汗出很少的時候，“發物”也要注意適量使用?？傊?，“發物”要用之有度，要圍繞“正汗三要素”的目標使用。筆者的經驗是當腠理開，汗出較勻的時候，發物如油炸魚蝦可以放量使用，越用越通，可以起到加速治療的作用。
第三，“發物”一定要注意“熱服”，如酒為發物，一定要溫熱服用才會利多而弊少?！盁岱辈拍軒椭魺嵬馍?，劉河間有言“因熱服之，因熱而玄府郁結得通，而怫熱無由再作”。
第四，目前筆者使用“發物”治療銀屑病僅限于尋常型銀屑病，對于其他三型銀屑病的治療還有待今后驗證。
