張英棟 山西省晉中市第三人民醫(yī)院
白某某，女，30歲。2010年6月28日初診。患者素喜出汗，后在地下室工作，出汗減少，以至于無(wú)汗16個(gè)月。20日前開(kāi)始全身出現(xiàn)散在紅色斑點(diǎn)，上覆白色皮屑，診斷為銀屑病?？滔吗W明顯，皮膚干燥，雙手脈細(xì)滑，舌苔薄白膩，舌下淡瘀。辨為腠理郁閉，郁熱外發(fā)為斑疹，治以麻黃加術(shù)湯原方。處方：麻黃24克，桂枝16克，杏仁16克，炒甘草8克，蒼術(shù)32克。5劑，囑冷水泡藥50分鐘，大火熬開(kāi)后，小火久煎90分鐘，分溫再服，服藥后溫覆，啜熱稀粥，希望得全身微汗。另囑：脫離地下室的工作環(huán)境，多曬、多動(dòng)、適度多穿，務(wù)求微汗。
2010年7月3日二診：基本不癢，皮膚干燥減輕，出汗較前多，皮屑減少，出現(xiàn)輕微心煩、口干。左脈細(xì)緩滑，右脈弦而弱，苔中根黃黏膩，舌下淡瘀。心煩為麻黃之副作用，遂上方按比例減少用量；苔黃、口干為輕微熱象，熱為郁所致，仍以開(kāi)郁為主；脈弦為飲，飲為陰邪，加入細(xì)辛、制附子加強(qiáng)化飲之力；脈細(xì)、脈弱均為不足，提示攻邪要適度，切勿傷正。處方：麻黃12克，桂枝8克，杏仁8克，炒甘草4克，蒼術(shù)16克，細(xì)辛3克，制附子6克。強(qiáng)調(diào)久煎150分鐘，分溫飯后服。囑咐第1日服1劑如無(wú)不適，可從第2日開(kāi)始每日2劑。
2010年7月9日三診：精神好，出汗較多，瘙癢已無(wú)，皮損變薄、減少，雙手脈緩滑，苔薄白膩，舌下紋理欠清。囑停藥，加強(qiáng)食療及自療：1.生姜7片（可用姜粉），大棗3枚，紅糖適量，每日微煎或開(kāi)水沖服；2.油炸大蝦每日500克；3.適度運(yùn)動(dòng)，保證每日有連續(xù)運(yùn)動(dòng)2小時(shí)；4.雞內(nèi)金粉每日3克。
2010年12月26日該患者介紹其他銀屑病患者來(lái)診，知其病愈、體健，仍謹(jǐn)遵醫(yī)囑。
按：銀屑病皮損多數(shù)情況下是以干燥為主的，針對(duì)干燥和干燥引起來(lái)的大量白色脫屑，醫(yī)者的本能是“燥者潤(rùn)之”，這屬于《內(nèi)經(jīng)》中“正治”的范疇。但是，筆者對(duì)此病例“以辛潤(rùn)之”，屬于“反治”的范疇。
一般來(lái)講，標(biāo)以辛味的藥多為解表藥、行氣藥、活血藥、化濕藥、溫里藥等，其中如麻黃、桂枝、細(xì)辛、荊芥、薄荷、白芷、陳皮、木香、川芎、藿香、佩蘭等解表、行氣、活血之品多含有揮發(fā)油，有辛香之氣。而溫里、化濕藥和某些補(bǔ)陽(yáng)藥標(biāo)以辛者，則與其口嘗有麻辣味有關(guān)。這些藥物芳香燥烈，極容易讓我們想到很多皮膚病患者畏之如蛇蝎的辛辣“發(fā)物”，言之能行、能散則容易理解，而言其“能潤(rùn)”則需要對(duì)于所治之燥的原因做深入的剖析。
“以辛潤(rùn)之”語(yǔ)出《素問(wèn)·至真要大論》，原文中對(duì)其所作的解釋為“開(kāi)腠理，致津液，通氣也”。根據(jù)方藥中先生的解釋?zhuān)@段話(huà)可理解為：“腠理”指肌表；“致津液”指津液保持正常運(yùn)行；“通氣”，指陽(yáng)氣通暢。人體肌表為邪所束閉，陽(yáng)氣不能正常外散，郁而為熱，形成外閉內(nèi)熱。治療上清郁熱是重要的，但更重要的是解除表邪郁閉，使熱邪能從外解，此即“給邪氣以出路”。辛味的食物或藥物具有解表發(fā)散作用，可以使熱邪因發(fā)散而外解，熱從外解則“里熱自清，津液自調(diào)”。方藥中先生講的“里熱自清，津液自調(diào)”中有兩個(gè)“自”字，筆者認(rèn)為，很多時(shí)候治療的作用是祛除加在人體上的“邪氣”，邪氣出路開(kāi)通了，剩下的“致津液”、“通氣”等恢復(fù)正常生理秩序的工作，以及疏散余邪的工作都是要交給人體的自愈能力來(lái)做的。這也就是《素問(wèn)·五常政大論》中講的“大毒治病，十去其六；常毒治病，十去其七；小毒治病，十去其八；無(wú)毒治病，十去其九。谷肉果菜，食養(yǎng)盡之，無(wú)使過(guò)之，傷其正也。不盡，行復(fù)如法”，以及《傷寒論》中講的“中病即止”的內(nèi)涵所在。
具體到銀屑病來(lái)講，很多時(shí)候內(nèi)熱只是外邪郁閉肌表的原因?qū)е碌慕Y(jié)果，治療的核心應(yīng)該在于解除原因，“開(kāi)腠理”。筆者在治療大量銀屑病患者的實(shí)踐中，運(yùn)用“以辛潤(rùn)之”的原則，以“開(kāi)腠理”和保持腠理的通暢為目的，不僅在急性期表閉為主時(shí)以辛散藥物為主導(dǎo)，在慢性病程中陰血虧虛明顯時(shí)也用小劑量的辛散藥物配合對(duì)證方藥治療。對(duì)于患者的生活習(xí)慣調(diào)整，強(qiáng)調(diào)只要有汗就不忌“發(fā)物”，并且鼓勵(lì)患者明確“發(fā)物”治病的機(jī)理，掌握其“度”放膽使用，病情不僅沒(méi)有加重，反而獲得滿(mǎn)意的治療效果。
面對(duì)疾病，是以治療原因還是以治療結(jié)果為主？《內(nèi)經(jīng)》的結(jié)論是“必伏其所主而先其所因”，臨證不僅要看到結(jié)果，還要了解病變的原因，然后才能把握病變的主要矛盾，針對(duì)主要矛盾“撥亂反正”。
