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    當歸拈痛湯 濕熱疼腫之圣方

    作者:zykzrys發布日期:2024-05-09 語言朗誦 評論

    高建忠 山西中醫學院第二中醫院

    當歸拈痛湯,方書中有謂“東垣當歸拈痛湯”??紪|垣著作,《內外傷辨惑論》和《脾胃論》中俱未載該方?!短m室秘藏》在“腰痛門”中載有該方,名“拈痛湯”。《醫學發明》(節本)中也載有該方,方名“當歸拈痛湯”。

    當歸拈痛湯的由來

    李東垣的老師張元素在《醫學啟源》中首載該方,并且明確指出:“下之二方,非為治病而設,此乃教人比證立方之道,容易通曉也?!薄跋轮健奔粗府敋w拈痛湯和天麻半夏湯。李東垣的弟子羅天益在《衛生寶鑒》中也載有該方,并且幾乎全部引用了《醫學啟源》中該方的主治與方解內容,同時附有治案??梢哉J為,當歸拈痛湯由張元素創方,是易水學派中較有影響的一張方劑。清代醫家張璐在《張氏醫通》中盛贊該方為“此濕熱疼腫之圣方”。后世醫家將該方廣用于風濕熱痹及濕熱腳氣初起的治療。

    《醫學啟源》:“當歸拈痛湯:治濕熱為病,肢節煩痛,肩背沉重,胸膈不利,遍身疼,下注于脛,腫痛不可忍。經云:濕淫于內,治以苦溫。羌活苦辛,透關利節而勝濕;防風甘辛,溫散經絡中留濕,故以為君。水性潤下,升麻、葛根苦辛平,味之薄者,陰中之陽,引而上行,以苦發之也。白術苦甘溫,和中除濕;蒼術體輕浮,氣力雄壯,能去皮膚腠理之濕,故以為臣。血壅而不流則痛,當歸身辛溫以散之,使氣血各有所歸。人參、甘草甘溫,補脾養正氣,使苦藥不能傷胃。仲景云:濕熱相合,肢節煩痛,苦參、黃芩、知母、茵陳者,乃苦以泄之也。凡酒制藥,以為因用。治濕不利小便,非其治也。豬苓甘溫平,澤瀉咸平,淡以滲之,又能導其留飲,故以為佐。氣味相合,上下分消,其濕氣得以宣通矣。羌活(半兩),防風(三錢)(二味為君),升麻(一錢),葛根(二錢),白術(一錢),蒼術(三錢),當歸身(三錢),人參(二錢),甘草(五錢),苦參(酒浸,二錢),黃芩(一錢,炒),知母(三錢,酒洗),茵陳(五錢,酒炒),豬苓(三錢),澤瀉(三錢)。上銼如麻豆大,每服一兩,水二盞半,先以水拌濕,候少時,煎至一盞,去滓,溫服,待少時,美膳壓之?!?/p>

    臨床應用

    該方在后世醫家的臨床中應用較廣,但能領會其法、靈活通變者不算太多。羅天益在《衛生寶鑒》中所出醫案即為原方使用?!稄埵厢t通》中有個別藥物的加減記載:多汗,去升麻,易黃芪;自汗,去蒼術,易桂枝;下腫,去防風,易防己;疼熱,去知母,易黃柏。

    關于治濕之法

    濕為陰邪,本性趨下,但濕邪常與陽邪相合,如風邪、熱邪,則上下表里,無處不到。濕邪在上、在表,治以風藥勝濕;濕邪在里,治以苦溫燥濕;濕邪在下,治以淡滲利濕。正虛者,治以扶正。此為治療濕邪之常法。如合風邪,兼以祛風;如合熱邪,合以清熱。也許該方所要說明的組方用藥大法可以這樣淺顯理解。當然,用藥尚要結合經絡、氣血。那么臨證使用時,就可以根據病癥的表現、濕邪的處所有針對性地處方。如濕邪偏于留滯經絡,表現以“遍身疼痛”為主,則治療以風藥勝濕為主;濕邪偏于“下注于脛,腫痛不可忍”,則治療偏重于淡滲利濕。

    關于人參的使用

    方中人參的使用,原方方解謂:“人參、甘草甘溫,補脾養正氣,使苦藥不能傷胃?!彼坪鯙楸匾?。但臨證并非使用苦藥時都需要佐以人參以防傷胃。也許張元素在此處僅僅是舉例,作為一種治法提出而選加人參。如果正虛不顯,或祛邪為先,自然可以不必使用人參。如九味羌活湯方中就不用人參。

    對該方的主治描述中,有兩段話值得注意?!夺t學發明》(節本):“北方之人,常食潼乳,又飲之無節。且潼乳之為物,其形質則水也。酒醴亦然。人知水谷入胃,胃氣蒸騰,其氣與味宣之于經絡,化之為氣血。茍元氣不充,胃氣本弱,飲食自倍,腸胃乃傷,其氣與味不得宣暢,旁通水濕之性,潤下而致之也?!薄缎l生寶鑒》:“蓋多飲乳酪醇酒,水濕之屬也。加以奉養過度,以滋其濕水之潤下,氣不能呴之,故下疰于足胻,積久而作腫滿疼痛,此飲之下流之所致也?!边@兩段話令筆者想到“內傷”兩字。也許張元素制方時并未完全明朗,但到李東垣、羅天益用方時,可能會時時考慮到外感和內傷之分。如有內傷,人參、甘草等補中之品自在使用之列。如“脾胃一虛,肺氣先絕”,黃芪也在使用之列。

    關于當歸的使用

    雖然方名中有“當歸”,但方中當歸并非主藥,僅為佐藥。當歸在方中“辛溫以散之,使氣血各有所歸。”難道當歸在方名中僅僅是示意該方有去壅去滯,流通氣血之功?《蘭室秘藏》中名為“拈痛湯”,是傳抄失誤,還是“又名”?值得注意的是,該方中所用當歸為“身能養血”的當歸身,而非“尾能行血”的當歸尾。(《湯液本草》在當歸條下引易老云“頭能破血,身能養血,尾能行血。”)

    《續名醫類案》中載一案:“龔子才治張太仆,每天陰即遍身痛如錐刺,已經數年,左脈微數,右脈洪數。乃血虛有濕熱也,以當歸拈痛湯加生地、白芍、黃柏,去人參。數劑而愈?!贝税钢屑磳敋w用作養血治血虛之品。

    關于該方的組方

    從該方的組成來看,著眼于上下分消濕邪,主要由風藥勝濕、淡滲利濕、苦溫燥濕以及甘溫養正四組藥物組成。從《醫學啟源》的記載可以看出,該方是張元素為了說明“五行制方生克法”,為了說明臨證制方遣藥的法則而出的例方,是為“課徒”而出的示例方。既然是例方,臨證使用時就不必拘泥,用好該方的較高境界當是用好其組方之法。

    仔細研究該方的組成,可以發現方中包含了九味羌活湯方中的四味基礎藥物:羌活、防風、蒼術、甘草。兩方同出于張元素之手,同治濕邪為病。似乎可以認為,兩方的組方思路是同出一轍的,盡管主治、組方差別較大。我們甚至可以把當歸拈痛湯當作九味羌活湯“治雜病有神”的加減方來學習和使用。

     
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