張英棟 山西省晉中市第三人民醫院
近代臨床大家張錫純明確提出：“用藥以勝病為主，不拘分量之多少”；“用藥之道，貴因時、因地、因人活潑斟酌，以勝病為主，不必拘于成見也”。筆者臨證應用三種遞增方藥劑量之法，以“藥以勝病”思路治療銀屑病取得滿意療效。
案1
高某某，女，27歲。2010年9月13日初診。銀屑病病史18年，反復發作，近11年來皮損逐漸加重。3月前學習筆者的“廣汗法”鍛煉后，未經用藥，出汗變勻，瘙癢大減，枕部和頭頂皮損消失，其他部位均有不同程度變薄，信心大增。刻下皮損以頭面部、前后發際及四肢內外側為重，瘙癢不甚。額部易汗出，動則有汗，而下肢無汗，全身畏寒明顯，少腹不涼，精神可。心煩口干明顯，喜冷飲，飲不解渴。雙手脈滑，左細右浮，舌下紅，有凝象，舌質偏紅。辨為熱郁肺胃，氣津受損。治以大劑白虎加人參湯。處方：生石膏250克，知母90克，生甘草30克，沙參45克，大米2大把，2劑，囑寬水，久煎120分鐘，待藥冷，頻飲不拘時。囑若有胃涼，立即停藥。
9月16日二診：舌淡，尖紅，舌下略暗，雙手脈細。口干略減，出汗無變化。熱象已減，轉從郁治，治以麻杏石甘湯，處方：麻黃18克，生石膏64克，杏仁15克，生甘草9克，3劑，久煎120分鐘，分溫飯后再服。如無明顯不適，可逐日增加劑量為日1劑半、2劑，以至更多。
9月20日三診：訴2日半服下6劑藥，前3劑無異常，最后一日服3劑后出現當夜僅睡眠3小時（補訴素嗜睡），食欲差，大便略稀，余無不適。口干喜飲減少五成以上，出汗向均勻發展。藥已中病，“盛者奪之”已見成效，不可再行猛攻。后據證使用防己黃芪湯、化斑湯、麻黃湯、越婢湯、小柴胡湯、麻黃附子細辛湯、真武湯、葛根湯、溫經湯、黃芪桂枝五物湯、平胃散等方，劑量在常規范圍內，其意為“平之”。
至2010年12月28日停用已不斷減量的湯藥，僅服桂枝茯苓丸等丸藥，“微者調之”善后。
案2
成某某，男，13歲。病史5年，現皮損以頭頂、四肢為主，呈斑塊狀。初發于春季，久經治療，效果不顯。2010年夏季停所有口服藥，以“廣汗法”鍛煉。2010年12月26日始，先后服用越婢湯、四物湯、溫經湯、防風通圣丸、升降散等方，除過年期間停藥30余日外一直堅持服用中藥，輔以中藥外洗。全身狀況改善，皮膚變潤，出汗變勻、變易，素有鼻塞基本已通，口干唇干大為減輕，但四肢斑塊狀皮損變化不顯。2011年3月6日診，以舌質淡，舌下暗略青，皮損為斑塊狀，小腿為重。處方以桂枝茯苓丸方為主：桂枝10克，茯苓10克，赤芍10克，丹皮10克，桃仁5克，麻黃3克，威靈仙6克，白茅根15克，生地10克。囑沸后煎5分鐘，取100毫升藥液，沸后繼續煎60分鐘，取300毫升，混勻，分溫飯后再服。囑服完一劑，若無睡眠差、上火、腹痛泄瀉等則每日遞增一劑。
3月12日：上方已經加至6劑，上肢皮損明顯變薄，皮損周圍出現環狀白色正常皮膚，小腿有新起較多點狀皮損。舌下變紅潤，苔薄白膩，舌尖略紅，舌質仍略暗，僅有偶爾入睡差。上方去生地，桃仁減為3克，麻黃減為2克，囑繼續遞增，可2~3日遞增一劑，若上火則減量。2011年3月14日因喉嚨疼痛，由日6劑減為5劑。
3月20日：已經加為日8劑，出汗明顯變勻，上肢皮損邊緣回縮明顯。舌質明顯變紅，舌下略暗，大便偏稀，日2次，睡眠無礙。桃仁減為2克一劑，繼續遞增，2日遞增一劑。
3月27日：已經加為1日10劑，舌下淡紅，無瘀，皮損明顯變薄、回縮。處方：麻黃9克，桂枝60克，赤芍30克，白芍30克，炒甘草15克，大棗12枚。生姜14片，每日1劑，每劑遞增28片。
4月10日：四肢皮損明顯減退，停服湯劑，改用生姜、紅糖或棗煎水，送服少量雞內金粉，“微者調之”善后。
按：《傷寒論》中有關“藥以勝病”增劑量的描述有“促其間”；“不……更服”；“不知，稍加”；“不知，加至……”；“未……益至”；“漸加，以知為度”等，但同時也有“不可一日再服”；“得……止后服”；“中病便止，不必盡劑”等避免中毒、注意安全等“藥已勝病”后的表述。筆者將這些方法總結為“增量三法”：藥引加量、單藥加量、整方遞加。三種方法可配合使用。藥引加量指方藥劑量不變，逐漸增加“引子”。如使用麻桂各半湯時，遞增生姜的劑量，其優勢在于引子多屬平常飲食之物，增加其量時，不會產生恐懼心理，也為其他增量方法起到“預演”作用，打好基礎后，其他加量方法更易被接受。本法中另一個經常用到的引子是溫酒，生姜日用量可加到2000克以上，溫酒最多有患者喝到每頓6兩。單藥加量指方中某單味藥的遞增。以麻黃為例：如果以3克為基礎量每日遞加3克，則第7日可以加到21克。具體使用時，囑患者把數劑的麻黃都放到一起，均勻分成若干份，從一份開始熬起，每劑加一包。單藥加量法桂枝加到過日用量300克，麻黃加到過近100克，無意外發生。整方遞加在湯藥指每日增加一劑，數劑同煎；在丸藥指每日或每次加量。如前述病例中湯劑加到一日10劑；丸藥如桂枝茯苓丸、大黃蟲丸、逍遙丸等可加至單次服用10丸以上。需特別注意的是，加量一定要以安全為前提，以知為度、得效則止；如有特殊情況，需馬上停用藥物，與醫者聯絡。
“藥以勝病”不能理解為只是不斷增加劑量、峻藥猛投，攻邪愈病之法，它還包含了勝病即可，“輕以去實”，勿“藥過病所”等含義在內。后者是喜用重劑者必須要引起注意的。有學者認為：某些醫者對于急難重癥取效頗佳，而對于日常小病和重癥的善后卻乏術可陳的原因，就在于理解了藥以勝病中霸道攻邪的原則，而忽略了王道治人的原則。
《溫熱求新》一書中將霸道攻邪和王道治人的原則，升華為“攻擊性治療和順應性調節”。“攻擊性治療”如將，要在斷其一指，使邪速潰，迅速扭轉戰局；“順應性調節”如相，面面俱到，“微者調之”，給人體自組織、自調節能力以不斷鍛煉、完善的空間。只有這樣才能最終實現“以人為本”的治療目標，使疾病由以醫者為主的治療，順利過渡到以患者為主的自療，從原則上保證了疾病治愈和不再復發的可操作性。
“藥以勝病”，其要在于“因時、因地、因人，活潑斟酌”，此原則適用于所有疾病的治療。
（注：文中“廣汗法”具體內容可參考2010年11月10日《中國中醫藥報》4版“‘廣汗法’治療銀屑病基本問題辨析”一文）
