余暉 首都醫科大學附屬北京中醫醫院 劉寶利 高建忠 山西中醫學院第二中醫院
慢性腎病，尤其是慢性腎功能衰竭、腎病綜合征患者，如果伴發發熱，治療較為棘手，而根據中醫辨證理念，同病異治，處以不同的方藥，均可收到較好的療效。
案1朱某，男，20歲。主因“間斷雙下肢浮腫10天，加重伴發熱4天”于2010年7月13日入院。患者入院后查尿蛋白（3+），血漿白蛋白13.9g/L，肌酐88.3mmol/L，尿酸414.3umol/L，谷丙轉氨酶175U/L，天冬氨酸氨基轉移酶84U/L，乳酸脫氫酶265U/L，尿素氮8.6mmol/L，血鈣1.65mmol/L，診斷為：“腎病綜合征，焦慮抑郁癥，肝功能異常原因待查”。患者入院前已發熱4天，在外院使用“頭孢呋辛”治療4天（具體用藥用量不詳），而發熱不退。入院后體溫升高，體溫38.5℃，急查胸片提示有胸腔積液。當日診見：發熱，惡寒，無汗出，口干，煩躁，納差，惡心，眠差，便秘，大便已3日未行，雙下肢水腫。舌質紅，舌苔白厚膩，脈浮滑數。辨證屬太陽、陽明合病，治以外散風寒，內清郁熱為法，方用大青龍湯加減。處方：麻黃10克，杏仁12克，桂枝6克，炙甘草9克，生石膏60克，酒大黃5克。急煎1劑溫服。患者服下第1煎后，腋下、后背、腹股溝部位汗出，體溫恢復正常（36.5℃），大便5次，稀便，雙下肢水腫減輕。患者自訴：“全身緊繃感消失了，從來沒有如此舒暢過”。患者雖便下5次，但精神癥狀明顯好轉。停服第2煎中藥。
按：患者發熱，已使用抗生素4天而熱仍不退，惡寒，水腫，用大青龍湯加減治之。方中加用大黃，《神農本草經》言大黃有“下瘀血，血閉寒熱，破癥瘕積聚，留飲宿食，蕩滌腸胃，推陳致新，通利水谷，調中化食，安和五臟”之功。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證并治》：“病溢飲者，當發其汗，大青龍湯主之，小青龍湯亦主之。”所謂溢飲，“飲水流行，歸于四肢，當汗出不汗出，身體腫痛謂之溢飲”。之所以選用大青龍湯而不是麻黃湯，之所以辛溫之麻黃與辛涼之石膏同用，皆是因為患者出現了“煩躁”一癥。沒有煩躁是不可以使用大青龍湯的。
柯韻伯認為：“石膏之甘以生津，然則性沉大寒，恐內熱頓除，而表寒不解，變為寒中而協熱下利。是引賊而破家也，故倍加麻黃。”程應旄先生曾有一段精辟的論述：“煩躁須汗出而解，汗劑無如麻黃湯，然而辛熱之性散寒雖有余，而壯熱則愈甚，一用之而斑黃狂悶之證隨汗勢而燎原，奈何？故加石膏于麻黃湯中名曰大青龍湯，使辛熱之劑變為辛涼，則寒得麻黃湯之辛熱而外出，熱得石膏之甘寒而內解，龍升雨降，郁熱頓除矣。”張錫純《醫學衷中參西錄》：“（石膏）其辛散涼潤之性，既能助麻、桂達表，又善化胸中蘊蓄之熱為汗，隨麻桂透表而出也，為有云騰致雨之象，是以名之曰大青龍也。”二者有著異曲同工之妙。
大青龍湯原方中更用生姜、大棗以滋汗源，鼓舞正氣，以防邪入太陰。大青龍湯方后云：“溫服一升，取微似汗。汗出多者，溫粉撲之。一服汗者，停后服。若復服，汗多亡陽遂虛，惡風煩躁，不得眠也。”大青龍湯發汗力峻猛，從其藥后不需“覆”可知。為防止汗多亡陽，故要求汗出后不可再汗。
此案中未用生姜、大棗，是因病房煎藥室未備。患者服藥后瀉下5次，可能是水飲之邪從后陰而出的表現，也可能是未加用生姜、大棗，正氣部分受損的原因。從患者瀉下5次而精神佳來看，考慮為前一種可能。生姜在方中還有解表發散水氣的作用，因未使用，故服藥后患者汗出并不太多。
案2侯某，男，60歲。主因“陣發胸悶痛、憋氣4年，加重半年”于2010年6月24日入院。患者目前診斷考慮為“冠心病，充血性心力衰竭，心功能Ⅲ級，慢性腎功能衰竭（CKD5期），腎性高血壓，腎性貧血，代謝性酸中毒，繼發性甲狀旁腺亢進，低氧血癥”等疾病，進行維持性血透的治療。患者住院期間出現腹瀉，便常規、球桿比等均無異常，給予培菲康、乳酸菌素片口服無改善，并出現發熱，X線胸片提示：“慢性支氣管炎合并左下肺感染，肺氣腫合并兩肺上葉肺大泡”。2010年7月15日診見：發熱，體溫37.2℃，惡寒，無汗，泄瀉（大便每日5~10次），小便黃。辨證屬太陽、陽明合病，治以外開太陽，內清陽明為法，方用葛根湯合葛根芩連湯。處方：葛根15克，桂枝12克，白芍12克，炙甘草9克，生石膏30克，麻黃9克，黃芩6克，黃連6克。1劑，水煎服。患者服藥后，腹瀉止，惡寒、發熱已，體溫正常（36.8℃），停藥，次日出院。
按：《傷寒論》第32條：“太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。”宋代朱肱《南陽活人書·問下利者》有曰：“傷寒下利多者，須辨識陰陽。”案3患者，雖年高多病而有下利，但有發熱，惡寒之表證，而無典型的吐利、四肢厥冷、躁煩等里證。當然，出現這些里證的時候，我們急當回陽救逆。根據惡寒、發熱辨為太陽表證未解，無明顯里證，故將下利辨為陽明下利。此處的“自下利”，與大承氣湯證的熱結旁流不同。大承氣湯證為燥屎內結，逼迫水液從旁而下，故非大劑硝、黃無以動燥屎。葛根湯證為表邪不解，水邪下趨，邪已有出路，與熱邪下陷之協熱下利不同，不可同日而語。
通過發汗，外散水邪，陽氣能夠上達，下利自能停止。方中以麻黃、桂枝合用發汗解表，葛根升陽，以利水邪的外散，陽氣的上達。生石膏、黃芩、黃連以清陽明之熱。諸藥合用，邪去正復，1劑而愈。
