余暉 首都醫科大學附屬北京中醫醫院 周一民 南京中醫藥大學附屬江蘇省中醫院
中醫臨診，應該是極具智慧的；中醫處方，應該是極其講究的。今錄一則山西中醫學院第二中醫院高建忠老師運用臟腑辨證法治療帶狀皰疹的醫案，從中我們可以體會到一個中醫臨診者應該有的條理、嚴謹和智慧。
張某，女，52歲。2010年5月4日初診。
患者主因“左上肢疼痛1周，起疹4天”來診。患者1周前母親去世，悲傷哭泣，復加勞累過度，出現左上肢針刺樣疼痛，夜間疼痛劇烈，夜不能寐，未予診治。4天前左上肢出現皮疹，疼痛持續。診見：左上肢疼痛，夜間疼痛劇烈，握拳困難，伴見口苦，口干，咽干，盜汗，怕冷，眠差。納可，二便調。查體：左上肢可見散在簇集樣水皰，皰液清瑩，中有正常皮島，基底色潮紅。舌質暗紅，邊有齒痕，舌苔白膩，脈弦細。診斷為“帶狀皰疹”。證屬心脾濕熱，毒滯絡阻。治以清心瀉脾，解毒通絡為法。方用瀉黃散合黃連解毒湯合牽正散加減。處方：黃芩12克，黃連6克，生梔子12克，藿香12克，防風3克，僵蠶12克，全蝎6克，白附子9克，柴胡9克，赤芍9克，生甘草3克，澤瀉12克。3劑，水煎服。
2010年5月7日二診：患者自訴服藥2劑后即可握拳，疼痛減輕一半以上。現口干、怕冷、盜汗已，大便日1行，為不成形便，皮疹部分結痂。舌質暗胖，有齒痕，舌苔白膩，脈弦細。上方去澤瀉，繼服4劑。
2010年5月11日三診：皮疹全部結痂，已無疼痛，但有輕度胃脘部脹滿不適，大便不暢快，口干不欲飲。舌質暗胖，舌苔薄白膩，脈弦細。上方去苦寒之梔子，加用炒萊菔子12克。3劑，水煎服。
服藥3劑后，諸癥消失，痊愈停藥。
按：帶狀皰疹是由水痘—帶狀皰疹病毒引起的急性炎癥性皮膚病，中醫稱為“纏腰火龍”、“纏腰火丹”。中醫認為本病多因情志內傷，肝郁化火，或肝膽濕熱蘊毒所致，治療多選用龍膽瀉肝湯加減。
本案初診，疼痛劇烈，皮損水皰，結合舌苔白膩，辨為濕熱毒滯似無疑議。但高建忠老師并沒有因循辨為肝膽濕熱，選用龍膽瀉肝湯治療，而是考慮病變發于上肢，“脾主四肢”，結合“諸痛癢瘡，皆屬于心”，認為本證當屬心脾濕熱毒滯，故選用瀉黃散合黃連解毒湯清心瀉脾，化濕解毒。同時考慮病變突發，局部疼痛劇烈，有風痰阻絡可能，故合用牽正散祛風化痰通絡。患者病變起于情志內傷，且病后忍受病苦折磨，考慮有肝經疏泄失職，故加用柴胡、赤芍疏調肝經氣血。因方中既有黃連解毒湯的苦寒瀉火解毒，又有牽正散的辛散通絡，故處方中未用瀉黃散中辛寒之生石膏；考慮到舌苔白膩，權衡方中寒熱藥性之比，加用一味利濕清熱之澤瀉。在門診有限的時間內，高建忠老師從辨證到選方、用藥，知常達變，有條不紊，取舍有度，足可啟后學之悟。
初診大效，二診去澤瀉減輕其清瀉力量。兩診投藥7劑，令疼痛全止，皮損結痂，療效可謂快捷，也足可反證初診辨證用藥之正確。三診善后，去苦寒之梔子，加消導之炒萊菔子，意在恢復脾胃功能，又不使殘邪“死灰復燃”。
