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    耳鳴病在少陽陽明 馮世綸臨證實錄(八)

    作者:zykzrys發布日期:2024-05-06 語言朗誦 評論

    高建忠 山西中醫學院第二中醫院 余暉 首都醫科大學附屬北京中醫醫院

    案 例

    馮某,女,38歲。2010年3月31日初診。

    雙耳鳴響半年,耳鼻喉科診斷為“神經性耳鳴”,中、西藥物治療,效果不顯。刻下癥見:雙耳鳴響,呈持續性,伴見頭暈,胸悶,失眠,易驚,腰酸,精神欠佳,大便不爽,舌苔白膩,脈弦細。辨六經屬太陽、少陽、陽明合病,辨方證屬柴胡加龍骨牡蠣湯加蒼術、防己證。處方:柴胡12克,黃芩10克,清半夏15克,黨參10克,桂枝10克,生龍、牡各15克,蒼術15克,炙甘草6克,枳實10克,防己10克,生姜15克,大棗4枚。7劑,水煎服。

    2010年4月7日二診:耳鳴明顯減輕,睡眠好轉,精神好轉,胸悶已。舌苔白膩,脈細。上方去枳實、防己,加遠志10克,菖蒲10克,白芍10克,當歸10克,赤小豆15克。7劑,水煎服。

    2010年4月14日三診:諸癥持續好轉,精神狀況恢復很好,自謂“2周前啥也干不了,現在能行了,帶孩子帶得很好。”舌苔白膩,脈細弦。處方:柴胡12克,黃芩10克,清半夏15克,黨參10克,桂枝10克,蒼術10克,茯苓12克,遠志10克,菖蒲10克,生龍、牡各15克,炙甘草6克,合歡皮15克,生石膏45克,生姜15克,大棗4枚。7劑,水煎服。

    2010年4月21日四診:耳鳴偶發,自己說:“能深度睡眠了,脾氣比以前好多了,嘴唇比以前濕潤了。”正值月經來潮,經前小腹發涼。舌苔白膩,脈細。處方:當歸10克,白芍10克,川芎6克,茯苓15克,蒼術10克,柴胡12克,炙甘草6克,桂枝10克,生龍、牡各15克,合歡皮15克,遠志10克,石菖蒲10克,酸棗仁15克。7劑,水煎服。

    2010年4月28日五診:耳鳴已止,諸癥俱不明顯,2天前參加拔河比賽,感覺身體有勁了。脘腹稍覺欠佳,大便不暢。舌苔白膩,脈細。上方加陳皮30克,7劑,水煎服。

    藥后無不適,停藥。

    體 會

    神經性耳鳴屬臨床常見病、難治病之一。西醫對該病的病因病理尚未完全清楚,缺乏特異性治療手段。中醫對耳鳴的認識,傳統多從臟腑、經絡角度作解,“實則瀉肝,虛則補腎”為主要治法。然臨證所見,多數耳鳴絕非瀉肝、補腎可以取效。本案中,馮世綸從辨六經、辨方證入手,五診而愈,取得佳效。

    對《傷寒論》第107條的解讀

    柴胡加龍骨牡蠣湯方證見于《傷寒論·太陽病篇》的第107條:“傷寒八九日,下之胸滿煩驚,小便不利,譫語,一身盡重,不可轉側者,柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”對于本條的解讀,歷代注家認識多有不一。傷寒誤下,正氣受損,邪陷少陽,此為共識。但癥狀表現較雜,有以邪氣彌漫三焦作解者,有以三陽同病作解者,也有認為少陽、厥陰合病者;有謂肝膽郁熱,有言心膽痰火,也有認為屬正虛邪陷、敗象畢現者。馮世綸認為,本證當屬太陽、少陽、陽明合病。《解讀張仲景醫學》一書中指出:“傷寒八九日,病已傳少陽,醫者誤用下法,癥見胸滿,則知柴胡證還未罷。濕熱上結,故煩驚而小便不利。胃不和,邪熱擾神明故譫語。水氣外溢,故一身盡重而不可轉側。”

    關于柴胡加龍骨牡蠣湯方

    臨證善用經方者幾乎都有同感:柴胡加龍骨牡蠣湯屬常用方,且有佳效。但對其方解,似乎很難確切地說清道明。正如當年陸淵雷先生所說:“方雖雜糅,頗有疑其不可用者,然按證施治,得效者多。”柴胡加龍骨牡蠣湯由小柴胡湯去甘草,加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹組成,通常認為本方具有和解少陽、通利三焦、鎮驚安神之功,可用于外感病,少陽樞機不利兼見煩驚者;內傷病,肝膽郁熱,痰火擾心者。馮世綸認為,本方以小柴胡湯去甘草扶正達邪,和解清熱為主,加桂枝降沖,茯苓利水,大黃瀉下,龍骨、牡蠣、鉛丹鎮靜安神,用于小柴胡湯證見氣沖心悸,二便不利,煩驚不安者。

    對本案辨證論治的梳理

    本案以耳鳴為主訴,屬清竅病變,首先考慮半表半里證。患者見證較雜,盡管有精神欠佳,但尚值壯年,未見四逆,故考慮為半表半里之陽證而非陰證。癥見胸悶,易驚而失眠,極似第107條所描述之“胸滿煩驚”,故辨為小柴胡加龍骨牡蠣湯證。未見小便不利、大便干結,故去掉方中茯苓、大黃。舌苔白膩,胸悶較顯,故加用蒼術、防己、枳實利氣化飲。鉛丹有毒,藥房不備,馮世綸多去而不用,而常加用生石膏。隨著癥狀的緩解,二診、三診側重于加強解郁安神。四診月經來潮,改用當歸芍藥散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味,養血化飲,解郁安神。五診考慮到脘腹不暢,加用陳皮一味理氣溫中。

     
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