高建忠 山西中醫學院第二中醫院 余暉 首都醫科大學附屬北京中醫醫院
案 例
馮某，女，38歲。2010年3月31日初診。
雙耳鳴響半年，耳鼻喉科診斷為“神經性耳鳴”，中、西藥物治療，效果不顯。刻下癥見：雙耳鳴響，呈持續性，伴見頭暈，胸悶，失眠，易驚，腰酸，精神欠佳，大便不爽，舌苔白膩，脈弦細。辨六經屬太陽、少陽、陽明合病，辨方證屬柴胡加龍骨牡蠣湯加蒼術、防己證。處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桂枝10克，生龍、牡各15克，蒼術15克，炙甘草6克，枳實10克，防己10克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。
2010年4月7日二診：耳鳴明顯減輕，睡眠好轉，精神好轉，胸悶已。舌苔白膩，脈細。上方去枳實、防己，加遠志10克，菖蒲10克，白芍10克，當歸10克，赤小豆15克。7劑，水煎服。
2010年4月14日三診：諸癥持續好轉，精神狀況恢復很好，自謂“2周前啥也干不了，現在能行了，帶孩子帶得很好。”舌苔白膩，脈細弦。處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桂枝10克，蒼術10克，茯苓12克，遠志10克，菖蒲10克，生龍、牡各15克，炙甘草6克，合歡皮15克，生石膏45克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。
2010年4月21日四診：耳鳴偶發，自己說：“能深度睡眠了，脾氣比以前好多了，嘴唇比以前濕潤了。”正值月經來潮，經前小腹發涼。舌苔白膩，脈細。處方：當歸10克，白芍10克，川芎6克，茯苓15克，蒼術10克，柴胡12克，炙甘草6克，桂枝10克，生龍、牡各15克，合歡皮15克，遠志10克，石菖蒲10克，酸棗仁15克。7劑，水煎服。
2010年4月28日五診：耳鳴已止，諸癥俱不明顯，2天前參加拔河比賽，感覺身體有勁了。脘腹稍覺欠佳，大便不暢。舌苔白膩，脈細。上方加陳皮30克，7劑，水煎服。
藥后無不適，停藥。
體 會
神經性耳鳴屬臨床常見病、難治病之一。西醫對該病的病因病理尚未完全清楚，缺乏特異性治療手段。中醫對耳鳴的認識，傳統多從臟腑、經絡角度作解，“實則瀉肝，虛則補腎”為主要治法。然臨證所見，多數耳鳴絕非瀉肝、補腎可以取效。本案中，馮世綸從辨六經、辨方證入手，五診而愈，取得佳效。
對《傷寒論》第107條的解讀
柴胡加龍骨牡蠣湯方證見于《傷寒論·太陽病篇》的第107條：“傷寒八九日，下之胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。”對于本條的解讀，歷代注家認識多有不一。傷寒誤下，正氣受損，邪陷少陽，此為共識。但癥狀表現較雜，有以邪氣彌漫三焦作解者，有以三陽同病作解者，也有認為少陽、厥陰合病者；有謂肝膽郁熱，有言心膽痰火，也有認為屬正虛邪陷、敗象畢現者。馮世綸認為，本證當屬太陽、少陽、陽明合病。《解讀張仲景醫學》一書中指出：“傷寒八九日，病已傳少陽，醫者誤用下法，癥見胸滿，則知柴胡證還未罷。濕熱上結，故煩驚而小便不利。胃不和，邪熱擾神明故譫語。水氣外溢，故一身盡重而不可轉側。”
關于柴胡加龍骨牡蠣湯方
臨證善用經方者幾乎都有同感：柴胡加龍骨牡蠣湯屬常用方，且有佳效。但對其方解，似乎很難確切地說清道明。正如當年陸淵雷先生所說：“方雖雜糅，頗有疑其不可用者，然按證施治，得效者多。”柴胡加龍骨牡蠣湯由小柴胡湯去甘草，加桂枝、茯苓、大黃、龍骨、牡蠣、鉛丹組成，通常認為本方具有和解少陽、通利三焦、鎮驚安神之功，可用于外感病，少陽樞機不利兼見煩驚者；內傷病，肝膽郁熱，痰火擾心者。馮世綸認為，本方以小柴胡湯去甘草扶正達邪，和解清熱為主，加桂枝降沖，茯苓利水，大黃瀉下，龍骨、牡蠣、鉛丹鎮靜安神，用于小柴胡湯證見氣沖心悸，二便不利，煩驚不安者。
對本案辨證論治的梳理
本案以耳鳴為主訴，屬清竅病變，首先考慮半表半里證。患者見證較雜，盡管有精神欠佳，但尚值壯年，未見四逆，故考慮為半表半里之陽證而非陰證。癥見胸悶，易驚而失眠，極似第107條所描述之“胸滿煩驚”，故辨為小柴胡加龍骨牡蠣湯證。未見小便不利、大便干結，故去掉方中茯苓、大黃。舌苔白膩，胸悶較顯，故加用蒼術、防己、枳實利氣化飲。鉛丹有毒，藥房不備，馮世綸多去而不用，而常加用生石膏。隨著癥狀的緩解，二診、三診側重于加強解郁安神。四診月經來潮，改用當歸芍藥散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加味，養血化飲，解郁安神。五診考慮到脘腹不暢，加用陳皮一味理氣溫中。
