毛德西 河南省中醫院
大青龍湯治療“體若燔炭”
張某，男，26歲，農民，于1976年夏季就診。患者收麥后，用涼水洗身，當風納涼，至夜半，身寒肢冷，隨之發熱，并有寒戰，急邀醫療隊診治。余至其家中，只見患者復被而臥，面赤身熱，心煩不寧，唇舌干燥，口渴而飲，脈浮數有力。測體溫39.6℃，捫之通身干熱無汗。綜合脈癥，此系外寒郁閉，暑熱內蘊，為表寒里熱實證，急以大青龍湯解表清里，少加生津清肺之品治之。
方藥：生麻黃10g，桂枝10g，炒杏仁10g，生石膏30g，生甘草10g，生姜10g，大棗5枚，蘆根30g。當時到鄉衛生院急取1劑，水煎2次，每次約500ml，4小時內將兩次藥汁服完，服后汗續出，漸之大汗。翌日晨，體溫降至38.2℃，精神稍安，但時時索飲。于上方減麻黃為5g，桂枝5g，加麥冬30g。服用1劑，體溫已至36.8℃，諸癥若失。囑多食稀粥以滋潤營衛，恢復體力。
按語：大青龍湯證多見于形體壯實之人，病在太陽經，所以寒熱明顯，但由于表寒郁閉較重，使里熱難以外透，故呈現“體若燔炭”、無汗煩渴之癥。此乃表寒里熱證，但也反應正邪交爭之勢正熾；若是體虛之軀，寒邪可能直入三陰，而出現急性嘔吐泄瀉之患。仲景為使后人明確此方奧義，特指出“不汗出而煩躁者”，其中“不汗出”尤為重要，故治療當以汗法為宜。《素問·生氣通天論》云：“體若燔炭，汗出而散。”大青龍湯乃為對證之舉。由于汗多傷陽，故仲景于方后告誡之：“一服汗后，停后服。若復服，汗多亡陽，遂虛，惡風，煩躁，不得眠也。”本例有暑熱傷陰之癥狀，故先后加入蘆根、麥冬，以滋填肺胃之陰，不致汗出而致氣陰兩傷之虞。
柴胡桂枝湯治療“發熱微惡寒”
謝某，女，17歲，學生，于1995年6月就診。患者于3天前不慎著雨，出現惡寒發熱，腰背困疼，鼻塞聲重，當時體溫37.8℃，自服復方阿司匹林（APC）與感冒通片，略有好轉，但寒熱仍未去。刻診：苦悶病容，身困肢疼，時值夏月，卻著夾層衣服，口苦不欲咽，咽干不欲飲，體溫37.8℃，舌苔薄白而潤，脈象浮弦。此系太陽少陽合并證，治以和解太少二經之邪，方取柴胡桂枝湯加味。
方藥：柴胡15g，桂枝6g，炒白芍6g，黃芩6g，太子參6g，清半夏6g，生姜6g，大棗10枚，炙甘草5g；另加藿香10g，香薷10g（此二味后下）。二診：上方服用1劑，似有汗出，3劑后，身徐徐汗出，頓感身體輕快，食欲略增，鼻塞已通，欲飲水潤咽，唯體溫仍在37.3℃左右，身困肢疼未去。上方加入羌活、獨活各5g，服用3劑，體溫36.8℃，余癥悉除。
按語：太陽少陽兩經合并癥在臨床上并不少見，其機理為“表證雖不去而已輕，里證雖已見而不甚”（柯琴語），故仲景取桂枝之半，以解太陽未盡之邪；取柴胡之半，以解少陽之微結。但病邪已有趨里之勢，故以柴胡冠桂枝之前，以擴展人們的視野，含有“既病防變”之義。論中所說的“發熱微惡寒”，不若太陽經的“發熱惡寒”，亦不若少陽經之“寒熱往來”，以示太陽證已輕，少陽證未甚。支節即四肢百節，所以會出現“煩痛”，與少陽經氣不利有關，少陽經氣得到疏解，“支節煩痛”自然會消失。病在夏月，筆者加入藿香、香薷，以利祛除暑熱；后加入少量辛溫利竅的羌、獨活，有利于表邪的疏散。柴胡桂枝湯還可用以治療癲癇、胃痛、冠心病、膽囊炎、急性胰腺炎等病，其機理在于此方能疏解表里、上下、內外等邪氣。正如清代盧之頤所說，“小柴胡復桂枝湯各半，憑樞葉開，并力回旋，外入者內出，上下者下上矣。”
麻黃桂枝各半湯治療“若形似瘧”
林某，男，32歲，于1997年8月就診。患者惡寒發熱已5日，每至下午約3～4時許，始惡寒而后發熱，體溫多在37.5℃左右，入夜可至38.5℃。伴見頭疼身困，腰痛，食欲尚可，偶有咳嗽。曾服用抗生素和抗感冒藥物，汗出后有所好轉，但下午的寒熱癥狀并未減輕。刻診：精神疲憊，面有赤色，癥狀如前所述。體溫36.8℃（上午），舌苔白滑，脈浮細。分析脈證，為風寒郁表，不得宣泄所致。治以辛溫解表輕劑，方用桂枝麻黃各半湯。
方藥：桂枝10g，炒白芍10g，麻黃5g，炒杏仁5g，炙甘草5g，生姜5g，大棗3枚。囑上午煎服一次，下午煎服一次。二診：至翌日下午寒熱與咳嗽已失，但頭疼、腰痛、身困仍無緩解。于上方加羌活、獨活各6g。三診：服用1劑，已有效果；繼服1劑，病已痊愈。
按語：寒熱“如瘧狀”，即寒熱發作有一定時間性，并非瘧疾，似乎也可以用小柴胡湯治之。但彼方證為半表半里證，多伴有口苦、咽干、目眩，或胸脅苦滿，或嘔而發熱；而此例無此兼癥，說明風寒襲表較輕，未及少陽，故仲景不取小柴胡湯，而取桂枝湯與麻黃湯合而為一，其用量較原方減少，如桂枝由三兩減為一兩十六銖，麻黃由三兩減為一兩，且桂枝量重于麻黃，意在以調和為主，佐以開泄腠理。本例寒熱5日，但熱度不高，每于下午發熱，有如發瘧之狀，正與桂枝麻黃各半湯證相吻，故服之自然取效。后加小量羌獨二活，以助搜風通絡之力，其頭疼腰痛隨之消除。
