高建忠 山西中醫學院第二中醫院 余暉 首都醫科大學附屬北京中醫醫院
案 例
柳某，男，76歲。2010年4月13日初診。
患“前列腺增生”10余年，尿細、尿不暢。近1周尿不暢加重，伴尿痛、尿不盡，小便時常有大便出，夜尿4～5次，口中和。舌苔白微膩，脈沉細。辨六經屬太陰、陽明合病，辨方證屬甘姜苓術湯合當歸赤小豆散合蒲灰散去滑石加薏苡仁、血余炭、桑螵蛸證。處方：蒼術18克，茯苓15克，干姜10克，炙甘草6克，炒蒲黃10克，生薏苡仁30克，赤小豆15克，當歸10克，血余炭10克，桑螵蛸10克。7劑，水煎服。
2010年4月20日二診：諸癥減輕，小便較前暢利，進餐后尿頻明顯，小便時已無大便出，但仍有想要大便的感覺，夜尿3～4次，無明顯汗出。舌苔白，脈沉細。上方加益智仁10克，7劑，水煎服。
2010年4月27日三診：尿不暢明顯好轉，尿痛漸不明顯，中午及晚餐后尚有尿頻，口干不明顯，夜尿2次。舌苔白，脈細。上方去生薏苡仁，7劑，水煎服。
2010年5月11日四診：近來除尿細外，無明顯不適，口中和，睡眠易醒。上方加菖蒲10克，7劑，水煎服。囑服完7劑后即可停藥，怡情養生。
體 會
淋證，習慣有“五淋”之分，虛則補益，實則清利，此為常用治法。而從寒濕論治者，方書載之較少。本案中，馮世綸著重從寒濕論治，取得較好療效。
關于甘姜苓術湯方證
甘姜苓術湯見于《金匱要略·五臟風寒積聚病脈證并治第十一》第16條：“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢，甘姜苓術湯主之。”馮世綸將本方證歸于太陰病，在《解讀張仲景醫學》一書中也指出本方證的辨證要點為“腰冷重小便自利者。”這里所說的“小便自利”并非指小便正常，而是一病理性名詞，意指“尿頻”或“尿失禁”。其發生機理與“小便不利”相同，只是臨床表現有別而已。正如日本人尾臺榕堂在《類聚方廣義》中所說：“‘小便自利’猶曰‘不禁’。術、附子、茯苓皆治小便不利、自利，猶桂、麻治無汗、自汗。”馮世綸臨證常以本方治療腰痛、腰酸而口中和者，也常以本方治療小便異常而伴見腰酸痛、口中和者。推而廣之，小便異常病變，如尿頻、遺尿、尿不盡、尿不暢等，如屬寒濕內滯，口中和者，即使無腰酸、腰痛，馮世綸也多以此方治療。舌苔白膩者，常以蒼術易白術。并且通常會合用治療太陰病“諸瘡有癰膿惡血者”之赤小豆當歸散。
關于蒲灰散方證
蒲灰散方證見于《金匱要略·消渴小便利淋病脈證并治第十三》第12條：“小便不利，蒲灰散主之，滑石白魚散、茯苓戎鹽湯并主之。”本方證方書少有論及，馮世綸將其歸于陽明病，認為蒲灰散具有治療濕熱下注致小便艱澀不利或見尿血者。蒲灰散由蒲灰和滑石兩味藥組成，藥房中不備蒲灰，馮世綸常以蒲黃代替。
對本案辨證論治的梳理
本案上有口中和，下有尿頻、尿不暢、大便時出，舌苔見白膩，脈見沉細，一派里陰證，辨為太陰無疑。但近1周新增尿痛，仍考慮合有陽明里熱。故辨六經屬于太陰、陽明合病。首診方選用甘姜苓術湯合當歸赤小豆散，祛太陰寒濕，通利小便。舌苔白微膩，方中選用蒼術而未用白術。合蒲灰散，清利陽明濕熱，方中未用滑石而代以生薏苡仁，且輔以血余炭。加桑螵蛸者，意在收攝。二診加益智仁，加強溫化收攝之功。三診去生薏苡仁，減小清利陽明之功，因尿痛漸減。四診加菖蒲意在化濕，也在安神。前后四診，處方井然有序，收效也在意料之中。
或問：“甘姜苓術湯和五苓散同治尿頻，二方證有何區別？”答曰：“一治太陰，一治太陽、太陰、陽明合病，陰陽自有不同，何須細加鑒別！”
