高建忠 山西中醫(yī)學院第二中醫(yī)院 余暉 首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院
案 例
李某，女，54歲。2010年3月22日初診。
患“復發(fā)性口腔潰瘍”2年余，近2月口瘡屢發(fā)，舊瘡未愈，新瘡又起，口內灼痛，無有休止，影響進食。伴見心下痞滿，大便不暢，痔痛便血。舌苔白膩中剝，脈沉細。辨六經屬厥陰病，辨方證屬生姜瀉心湯加赤小豆、當歸、生石膏、生地炭證。處方：炙甘草12克，黃芩10克，黃連3克，清半夏15克，黨參10克，干姜10克，赤小豆15克，當歸15克，生石膏45克，生地炭12克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。
2010年4月5日二診：藥后口瘡即愈，大便如常，痔疾未發(fā)，胃脘也無不適。補訴有“慢性咽炎”病史，反復咽干、咽痛，時有干咳，求一處方。診見苔白微黃，脈細。辨六經屬少陽病，辨方證屬小柴胡加石膏湯加桔梗、赤小豆、杏仁證。處方：柴胡12克，黃芩10克，清半夏15克，黨參10克，桔梗10克，炙甘草6克，赤小豆15克，炒杏仁10克，生石膏45克，生姜15克，大棗4枚。7劑，水煎服。
體 會
關于厥陰病
對于厥陰病篇，歷來是解讀《傷寒論》的難點。有關厥陰病的爭議，歷代《傷寒論》注家始終沒有停止過。多數注家以《內經》解《傷寒論》認為：厥者，盡也，厥陰病是傷寒六經病證的最后一經病。病至厥陰，陽氣衰敗至極，陰寒郁滯也至極，或可陽氣敗竭而死，或可陰盡陽生而愈。也有學者認為厥陰屬表，非為盡陰。馮世綸傳承老師胡希恕學術，獨樹一幟提出：《傷寒論》六經與《內經》六經完全不同，《傷寒論》六經當從八綱解讀，不當從臟腑、經絡解讀。以八綱解六經，則厥陰屬半表半里陰證，既非“最后一經病”，也與厥陰經、肝膽、心包等臟腑經絡無關。而判定厥陰病的主提綱即為《傷寒論》第326條：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔。下之利不止。”馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學》一書中指出：“寒飲郁于半表半里，既不得出表，又不得入里，郁而化熱，因呈上虛下寒、上熱下寒之證。”
關于生姜瀉心湯方證
生姜瀉心湯方證見于《傷寒論》太陽篇的第157條：“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生姜瀉心湯主之。”一般認為，本方主治太陽病變證之痞證，也有學者把本方證歸屬于少陽病。馮世綸通過對厥陰病的反復研究，認為生姜瀉心湯方證，是半表半里陰證的上熱下寒證，當屬厥陰病。
《傷寒論》中，半夏、甘草、生姜三瀉心湯同治心下痞證。以半夏瀉心湯為基礎方，甘草瀉心湯是在半夏瀉心湯基礎上加大緩急安中的炙甘草用量而成，用于治療半夏瀉心湯證中氣較虛而急迫者；生姜瀉心湯是在半夏瀉心湯基礎上減少干姜用量，加用較大量溫化寒飲的生姜而成，用于治療半夏瀉心湯證寒飲較重者。基于甘草瀉心湯在《金匱要略》中治療“狐惑”病變，馮世綸傳承其老師經驗，臨證用治口腔潰瘍，屢用屢效。馮世綸在《解讀張仲景醫(yī)學》一書中即指出：“實踐證明甘草瀉心湯對于口腔潰瘍確有明顯療效。”“臨床還常遇久久不愈的頑固重證，以本方加生石膏，或加生地而多取捷效。”而在本案中，馮世綸明確指出，所用方為生姜瀉心湯，較甘草瀉心湯側重于化飲。
對本案辨證論治的梳理
并非所有口瘡病變都屬厥陰病，但對于反復發(fā)作、久治不愈之口瘡，臨證確以厥陰病為多。本案上有口瘡灼痛，上熱無疑。中有心下痞滿，下有大便不暢（非大便閉結），脈又見陰象，下寒中虛已顯。上熱下寒，虛實并見，既不在表之太陽、少陰，又非里之陽明、太陰，也不是半表半里之少陽，唯屬半表半里陰證之厥陰最為恰合。方取生姜瀉心湯加生石膏、生地炭，清上溫下，補虛瀉實。考慮到口瘡并見痔血，故合用赤小豆當歸散。藥進7劑，諸癥俱失，反證六經、方證辨識無誤。二診以小柴胡加石膏湯治療咽部病變，也屬馮世綸常用手法，因清竅病變以少陽病為多見。
