熊興江 中國中醫科學院廣安門醫院
當歸四逆湯出自《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》，可以溫經散寒，養血通脈，是治療血虛寒凝證的經典方。一般認為本方是治療凍瘡的專方，筆者臨床運用此方治療凍瘡、下肢關節疼痛多例，效果滿意，經得起重復驗證。
案一：膝關節疼痛驗案
患者仇某，男，40歲。2009年12月18日初診。
主訴：雙膝關節疼痛3天。患者電話中告知，3天前無明顯誘因出現膝關節疼痛，行走困難，外觀不紅腫，觸摸局部皮溫不升高；胃納好，睡眠可，二便正常，舌脈未見，余無特殊不適。既往無關節炎病史。
中醫診斷：痹證，寒濕凝滯經絡。
方藥：當歸四逆湯原方。處方：當歸60g，桂枝15g，白芍15g，細辛10g，通草10g，生甘草10g，大棗5枚。5服，水煎服，日一服。服3服藥后膝關節疼痛減輕，5服藥后疼痛消失。
按：“手足厥寒，脈細欲絕者，當歸四逆湯主之”，“若其人內有久寒者，宜當歸四逆加吳茱萸生姜湯主之”，其中“手足厥寒”，“脈細欲絕”，“內有久寒”是本方證關鍵。從構成本方的藥證分析，不難發現本方即桂枝湯去生姜加當歸、細辛、通草。方中當歸可以養血止痛，“佐之以攻則通，故能祛痛通便，利筋骨，治拘攣、癱瘓、燥、澀等證”；細辛主治“頭痛腦動，百節拘攣，風濕，痹痛，死肌”，可以解表散寒，大凡經絡臟腑沉寒痼疾用之可驅；通草用意不太好解，教材謂其通經脈以暢血行，這樣解釋似乎有假藥物功效主治簡單堆砌以隨文敷衍之嫌，筆者認為可能和四肢末梢血液循環不暢導致的局部水腫有關，如凍瘡常常見有手背腫脹。綜上所述，全身疼痛（頭、胸、少腹、四肢），尤其以四肢關節的沉寒痼疾疼痛（如多年關節疼痛，遇冷加重等），或腫脹，脈沉細是本方證特征。此外，日本漢醫從腹診角度對本方證特征進行探索，認為“腹皮拘攣者似桂枝加芍藥湯、小建中湯之腹證，且有左側臍旁天樞（臍左右各一寸）之上下攣痛者，又似當歸芍藥湯、當歸建中湯證。在右少腹腰間有結聚者，而手足冷，脈細無力者，屬當歸四逆湯證。”
案二：誤治“凍瘡”醫案
患者王某，男，43歲。2008年2月17日來診。
主訴：雙手凍瘡4年。患者4年前雙手即開始生凍瘡，手背脹痛，納眠俱佳，余無不適，察見患者雙手腫脹，按之凹陷不起，顏色蒼白微青紫，手背凍瘡較多，手涼，耳邊有凍瘡，舌淡紅，脈沉細。正處方之際，患者訴說3個月前無明顯誘因出現雙上肢無力癥狀，不能長時間舉重物，無肩頸酸楚疼痛不適，曾于當地醫院檢查頸椎正側位片未見異常，期間未做任何治療，后自行緩解。目前上肢無力癥狀基本消失，再查：頸椎活動度基本正常，雙側臂叢牽拉試驗、椎間孔擠壓試驗、旋頸試驗均為（－），雙上肢肌張力無明顯異常，肌力無明顯減退，肱二、三頭肌腱反射、橈骨膜反射對稱引出，霍夫曼征：左（＋－），右（－）。筆者未加考慮，認為是凍瘡末梢循環差導致雙手無力，
方藥：當歸四逆湯原方，當歸30g，桂枝15g，白芍10g，細辛6g，通草10g，炙甘草6g，小紅棗5枚。五服，水煎服，日一服。
2008年5月家人電話告知患者斷斷續續服藥，改善不明顯，亦未重視，4月份出現左半身麻木而前往醫院就診，查頭顱CT、頸椎CT均未發現異常，5月份病情加重再次入院，查頸椎MRI診斷為“頸椎脊髓內腫瘤”，并行手術治療。
按：接診時筆者未能詳查，按照既往治療凍瘡經驗斷定為當歸四逆湯證，且手背腫脹是通草證，沉寒內伏、病程久、疼痛是細辛證，本以為藥無虛發，絲絲入扣，切合病情，不料藥后改善并不明顯，說明方證不對應。與其說本案是經方誤治，還不如說是誤診更合適。
頸椎脊髓內腫瘤是發生在頸椎的髓內腫瘤，臨床表現大多不典型，很有可能與其它能引起脊髓和神經根功能損害的疾病相混淆。另外，因腫瘤生長緩慢，加上脊髓具有極大的耐受力，且病情時有緩解，致使難以在早期做出診斷，臨床誤診率極高。“運動障礙通常是髓內腫瘤第二常見癥狀。頸椎腫瘤常在下肢出現癥狀之前，已有上肢乏力的上運動神經元的病變，與位于脊髓中央的腫瘤導致的前角神經元細胞的損害和壓迫出現的癥狀相符……大多數的病人主訴有活動不靈，疲勞和活動能力降低。”在輔助診斷上，“髓內腫瘤在平片所見多為陰性，平掃CT又多不能顯示，MRI能清晰顯示脊髓的大小及有無形態異常，可確定腫瘤為囊性的還是實性的，多數腫瘤在T2加權像上呈高信號。”頸椎脊髓內腫瘤的癥狀、體征及影像學表現是診斷本病的關鍵之所在。
筆者雖然當時考慮到做神經系統相關檢查，但還是因為對該病的診斷治療陌生，所以未能提高警惕，誤以為是凍瘡所致。從本案中筆者吸取了教訓，在明確西醫病名診斷的前提下再進行純中醫的診斷治療是很有必要的。
