問診的主要內容包括:一般情況、主訴、現病史、既往史、個人生活史、家族史、問現在癥狀七步分。
一般情況
包括姓名、性別、年齡、職業、籍貫、現住址等。
了解上述情況,便于書寫病歷,對患者診治負責。同時也可作為診斷疾病的參考。如問年齡則可根據乳幼兒、青壯年和老年人的體質各有不同,來判斷身體的強弱,給予適當的藥量進行治療。性別不同,則患有不同的疾病,如婦女可有經、帶、胎、產等方面的疾病,同時在其他疾病的辨證上也有一定的參考價值。問職業可幫助了解某些病的病因,如水中作業者,易中濕邪;還可了解某些職業病,如矽肺、鉛中毒等。問籍貫、住址往往與地方病有關,如癭瘤病、大骨節病等。
主訴
主訴是病人就診時陳述的最主要的癥狀或體征及其持續時間。
如:四肢關節游走性疼痛1個月;又如:發熱、咳嗽3天。
由于主訴通常是病人的主要痛苦、就診的主要原因,往往也是疾病的主要矛盾所在。因此,具有重要的診斷價值。
詢問主訴注意三點:
1、要把主訴抓準,病人的陳述可能是零亂而主次不分的,而主訴一般只有一個或兩三個,因此,醫生要善于抓其中的主要癥結。
2、要將主訴所述癥狀的部位、性質、程度、時間等詢問清楚,不能籠統、含糊。
3、主訴不等于疾病的病名。
現病史
現病史是指圍繞主訴從起病到此次就診時疾病的發生、發展和變化,以及治療的經過。現病史應從發病情況、發病過程、治療經過等三個方面進行詢問。
1、發病情況
主要包括發病時間的新久、發病原因或誘因,最初的癥狀及其性質、部位,當時曾作何處理等。一般凡起病急、時間短者,多為外感病,多屬實證;凡患病已久,反復發作,經久不愈者,多為內傷病,多屬虛證,或屬虛實夾雜證。如因情志不舒而致脅肋脹痛,急躁易怒者,多屬肝氣郁結;如因暴飲暴食而致胃脘脹滿疼痛者,多屬胃有積滯等。綜上可見,醫生通過詢問病人的發病情況,對辨別疾病的病因、病位、病性有重要作用。
2、病變過程
醫生了解病人的病變過程,一般可按疾病時間先后順序進行詢問。如某一階段出現哪些癥狀,癥狀的性質、程度有何變化,何時好轉或加重,何時出現新的病情,病情有無變化規律等。通過詢問病變過程,對了解疾病邪正斗爭情況,以及病情發展趨勢有重要的臨床意義。
3、診治經過
有些病人,尤其是患病較久者,在就診前已經其他醫院診斷和治療。所以,對初診者,很有必要詢問曾作過哪些檢查,結果怎樣;作過何種診斷,診斷的依據是什么;經過哪些治療,治療的效果及反應如何等。了解既往診斷和治療的情況,可作為當前診斷與治療的參考。
此外,問現在癥狀,雖也屬問現病史范疇,但因其包括的內容較多,是問診的主要內容,將另列一節專門討論。
既往史
既往史,又稱過去病史,是指除主訴所述疾病以外的患病或健康情況。
由于過去的健康和患病情況,可能與現患疾病有一定的關系,也是辨證分析時的部分依據。如體質素弱者,病情多為虛證;中風病人既往多有眩暈病史,“肝病”則可有“傳脾”的癥狀。
既往史包括:
1、過去一般健康情況:如強壯、素健;體弱、多病。
2、傳染病史和預防接種史:如是否患過麻疹、白喉、瘧疾、痢疾等傳染病,何時何地接種過何種預防接種,有無對藥物或其他物品的過敏史等。
3、其他疾病史:過去患過何種其他疾病,是否復發過,現在是否痊愈,現在還有何疾病表現。
個人生活史
主要包括:生活經歷、精神情志、飲食起居、婚姻生育。
生活經歷:醫生詢問病人的出生地、居住地及經歷地,應注意某些地方病或傳染病的流行區域,以便判斷所患疾病是否與此相關。
精神情志:人生活在社會之中,不可避免有外界因素的刺激,使精神情志產生變化,以致臟腑氣血功能紊亂,而引起疾病的發生。同時,人的精神情志變化,對某些疾病的發展與變化亦有一定影響。因此,了解病人的性格特征,當前精神情志狀況及其與疾病的關系等,有助于對病情的診斷,并可提示醫生對因精神情志刺激所導致的疾病,在藥物治療的同時,輔以個人生活史思想上開導,將有助于治療。
飲食起居:飲食嗜好、生活起居如有不當,對身體健康影響很大,甚至引起疾病。如素嗜肥甘者,多病痰濕;偏食辛辣者,易患熱證;貪食生冷者,易患寒證。素日喜熱惡涼者,多為素體陰氣偏盛;素日喜涼惡熱者,反映出素體陽氣偏盛。好逸惡勞,脾失健運,易生痰濕;勞倦過度,耗傷精氣,易患諸虛勞損;起居無常,飲食無節,易患胃病等。通過了解飲食嗜好、生活起居情況,對分析判斷病情有一定意義。
婚姻生育:對成年男女患者,應注意詢問其是否結婚,結婚年齡,愛人的健康狀況,以及有無傳染病或遺傳病。育齡期女性應詢問初潮年齡或絕經年齡、月經周期、行經天數和帶下的量、色、質等變化。已婚女性還應詢問妊娠次數、生產胎數,以及有無流產、早產、難產。
家族史
家族史包括詢問與病人長期生活相處的父母、兄弟姐妹、愛人、子女等及接觸密切的人的健康和患病情況,必要時應注意詢問直系親屬的死亡原因。這是由于某些遺傳性疾病,常與血緣關系密切;有些傳染性疾病,如肺癆等,與生活接觸有關。因而詢問其家族病史,對診斷現患疾病極有幫助。
問現在癥狀
問病人的現在癥狀,是問診的主要內容,是辨證的重要依據。中醫學對現在癥狀的問診極其重視。所問內容極為詳細,對各種癥狀的臨床意義有深刻認識。明代醫學家張景岳在總結前人問診要點的基礎上寫成《十問歌》,后人又將其略作修改補充為:"一問寒熱二問汗,三問頭身四問便,五問飲食六問胸,七聾八渴俱當辨,九問舊病十問因,再兼服藥參機變,婦女尤必問經期,遲速閉崩皆可見,再添片語告兒科,天花麻疹全占驗。"《十問歌》內容言簡意賅,可作問診的參考。但在實際問診中,還必須根據病人的具體病情靈活而重點地詢問,不能千篇一律地機械套問。