于文濤 河北醫科大學中醫學院 史奎竹 河北省新樂市中醫院
張某，男，63歲，2010年2月12日初診。患者6年前出現胸悶胸痛，在當地醫院診斷為冠心病，經治療其功效不明顯，胸悶胸痛時作，遇寒即發。近一個月來天氣寒冷，加之勞累出現心胸憋悶作痛，痛引肩背內臂，伴見心悸不安，氣短乏力，面色白光白，畏寒肢冷，舌淡暗，苔薄白，脈細澀而遲。叩診心界向左下擴大，心音低鈍，心律整齊，心率74次/分，二尖瓣聽診區可聞及少量吹風樣雜音。心電圖顯示竇性心律，標Ⅱ、AVF、V3的T波低平或倒置。心臟彩超顯示左心室肥厚，二尖瓣輕度關閉不全，心室舒張功能下降。中醫診斷為胸痹，證屬心陽虧虛，心脈痹阻。治以溫陽益氣，活血通絡。自擬甘桂飲加減：炙甘草30克，桂枝15克，太子參15克，丹參15克，當歸15克，川芎15克，郁金10克，姜黃10克，瓜蔞15克，薤白10克，細辛3克。日1劑，水煎服，分2次溫服，7劑。囑患者注意休息，忌勞累惱怒，慎起居。
2月19日二診：藥后心胸憋悶作痛，畏寒肢冷，氣短乏力遞減，仍心悸不寧時作，舌淡略暗，苔薄白，脈細澀。上方加茯神10克，遠志10克，柏子仁10克，繼服14劑。
3月4日三診：藥后胸悶胸痛、心悸氣短、畏寒乏力諸癥明顯減輕，舌淡紅，苔薄白，脈細。前方加刺五加30克，紅景天15克，繼服14劑。
3月18日四診：藥后胸悶胸痛未發，心悸氣短、畏寒肢冷、神疲乏力諸癥皆失，舌淡紅，苔薄白，脈細。口服通心絡膠囊善后，隨訪至今未復發。
按：胸痹，為胸陽痹阻之證，尤在涇指出：“痹者，閉也。”《類證治裁》：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結也。”本病多因素體陽虛，感受寒邪，寒凝心脈；或陽氣久虛，無力運血，心脈瘀阻；或過食肥甘，損傷脾胃，聚濕生痰，閉阻心脈而致。本例患者年老體衰，心陽素虛，加之外感寒邪，寒凝氣滯，血行不暢，胸陽不振，而發本病。心主血脈，陽氣不足，血行不暢，故而心胸憋悶作痛；手少陰心經之脈直行上出腋下，循內臂，故痛引肩背內臂；心氣虧虛，鼓動無力，心動失常，故而心悸不寧；陽氣虧虛，溫煦失職，故面色白光白，畏寒肢冷；舌淡暗，脈細澀而遲，均為心陽虧虛，心脈瘀阻之征象。
關于本病病機，仲景提出“陽微陰弦”，即上焦陽氣不足，胸陽不振，下焦陰寒之邪上乘所致。楊牧祥老師認為，本病的病位在心，但與肝、脾、腎三臟功能的失調有密切的關系，蓋心主血脈的正常功能有賴于肝氣條達，脾氣健運，腎陽溫煦等功能正常，其病機有虛實兩方面，虛者多見氣虛、陽虛、陰虛、血虛，尤以氣虛、陽虛多見；實者不外氣滯、寒凝、痰濁、血瘀，又以血瘀多見。臨床之證，多本虛標實，虛實夾雜，致使病情纏綿難愈。本例患者證屬心陽虧虛，心脈痹阻，故治以溫陽益氣，活血通絡，方中瓜蔞、薤白、桂枝溫陽化氣，振奮胸陽，炙甘草、太子參、丹參、當歸、川芎益氣活血；郁金、姜黃、細辛溫經散寒，活血通絡。諸藥配伍，共奏溫陽益氣，活血通絡之功效。
楊牧祥老師治療本病常根據病情變化，在溫陽活血之品中酌加茯神、遠志、柏子仁等養心安神之劑，《靈樞·本神》所謂“心藏脈，脈舍神”，胸陽不振，心脈瘀阻，神無所舍，故本病多伴神志不寧，心悸不寐等癥，可酌加養心安神之劑，既可起到標本兼顧的作用，又可緩解患者緊張焦慮的情緒，減輕心臟負荷，有助于病情恢復。
